Calcolatore HAS-BLED
Stima il rischio a 1 anno di sanguinamento maggiore in un paziente con fibrillazione atriale da 9 criteri sì/no, con un punteggio da 0 a 9 e il cut-off di alto rischio di 3 usato dalla linea guida ESC 2020.
Guide
- HAS-BLED vs ORBIT: bleeding risk scores in atrial fibrillationHAS-BLED vs the ORBIT bleeding score in atrial fibrillation: what each counts, how ORBIT is scored, which predicts major bleeding better, and who uses which.
Come funziona il punteggio HAS-BLED
Il punteggio HAS-BLED è stato sviluppato da Pisters, Lip e colleghi su 3978 pazienti con fibrillazione atriale dell'Euro Heart Survey e pubblicato su Chest nel 2010. Stima il rischio di un sanguinamento maggiore entro 1 anno, dove per sanguinamento maggiore si intendeva un sanguinamento intracranico, un sanguinamento che ha portato al ricovero ospedaliero, un calo dell'emoglobina o un sanguinamento che ha richiesto una trasfusione. Ciascuno dei 9 criteri vale 1 punto, quindi il totale va da 0 a 9. La funzione renale alterata e la funzione epatica alterata contano separatamente, così come farmaci e alcol, ed è per questo che le lettere A e D possono valere fino a 2 punti ciascuna.
HAS-BLED = H + A (renale) + A (epatica) + S + B + L + E + D (farmaci) + D (alcol), 1 punto ciascuno, da 0 a 9
H = ipertensione non controllata, sistolica superiore a 160 mmHg. A = dialisi cronica, trapianto di rene o creatinina di 200 µmol/L o più; epatopatia cronica, o bilirubina superiore a 2 × ULN con AST/ALT/ALP superiori a 3 × ULN. S = pregresso ictus. B = anamnesi di sanguinamento o predisposizione (anemia). L = INR labile, tempo in range terapeutico inferiore al 60%. E = età superiore a 65 anni. D = antiaggreganti piastrinici o FANS; abuso di alcol.
Punteggio HAS-BLED e tassi di sanguinamento
Nell'articolo originale sull'HAS-BLED, il tasso di sanguinamento maggiore aumentava con il punteggio, da circa 1 sanguinamento per 100 anni-paziente con punteggi da 0 a 1 fino a 8.70 con un punteggio di 4. La linea guida ESC 2020 sulla fibrillazione atriale considera un punteggio HAS-BLED di 3 o più come alto rischio emorragico e lo usa per segnalare i pazienti da sottoporre a rivalutazione clinica e follow-up più precoci e più frequenti. I tassi riportati sotto provengono dai 3071 pazienti dell'Euro Heart Survey a cui l'articolo ha attribuito un punteggio.
| Punteggio | Pazienti | Sanguinamenti maggiori | Sanguinamenti per 100 anni-paziente | Livello di rischio (ESC 2020) |
|---|---|---|---|---|
| 0 | 798 | 9 | 1.13 | Sotto il cut-off |
| 1 | 1286 | 13 | 1.02 | Sotto il cut-off |
| 2 | 744 | 14 | 1.88 | Sotto il cut-off |
| 3 | 187 | 7 | 3.74 | Alto |
| 4 | 46 | 4 | 8.70 | Alto |
| 5 | 8 | 1 | 12.50 | Alto |
| Da 6 a 9 | 2 | 0 | Pazienti troppo pochi | Alto |
Limiti del punteggio HAS-BLED
Il punteggio HAS-BLED si basa su soli 53 sanguinamenti maggiori in 1 anno di follow-up, e un quarto dei pazienti dell'indagine non aveva un follow-up sui sanguinamenti, quindi l'articolo osserva che il tasso reale di sanguinamento potrebbe essere più alto. La sua statistica C era complessivamente 0.72, una capacità discriminante moderata, e i tassi per punteggi di 5 o più si basano su 10 pazienti. I valori di INR non facevano parte dell'analisi, quindi la voce INR labile deriva da ricerche precedenti e non da questi dati. I pazienti con stenosi mitralica o chirurgia valvolare erano esclusi. La linea guida ESC 2020 aggiunge che, in assenza di una controindicazione assoluta, il rischio emorragico da solo non dovrebbe determinare se un paziente riceve l'anticoagulazione orale, e che il punteggio va rivalutato perché cambia nel tempo.
Domande
Quale punteggio HAS-BLED indica un rischio alto?
Un punteggio di 3 o più. La linea guida ESC 2020 sulla fibrillazione atriale usa questo cut-off per identificare i pazienti ad alto rischio emorragico da rivalutare in modo più precoce e frequente. Nei dati originali dell'Euro Heart Survey, un punteggio di 3 corrispondeva a 3.74 sanguinamenti maggiori per 100 anni-paziente, circa il doppio del tasso con un punteggio di 2.
Un punteggio HAS-BLED alto esclude l'anticoagulazione?
No. La linea guida ESC 2020 afferma che il rischio emorragico stimato, in assenza di una controindicazione assoluta, non dovrebbe di per sé decidere se usare l'anticoagulazione orale per la prevenzione dell'ictus. Un punteggio alto è uno stimolo ad affrontare i fattori di rischio modificabili e a seguire il paziente più da vicino.
Quali voci dell'HAS-BLED possono cambiare?
Pressione arteriosa non controllata, INR labile, farmaci che predispongono al sanguinamento e abuso di alcol possono tutti cambiare, così come la funzione renale o epatica. Per questo la linea guida ESC 2020 usa l'HAS-BLED per individuare i fattori di rischio modificabili e chiede di rivalutare il punteggio nel tempo.
I miei dati vengono inviati da qualche parte?
No. Il calcolo avviene nel tuo browser e le caselle che selezioni non vengono inviate né conservate.
Fonti
- Pisters R, Lane DA, Nieuwlaat R, de Vos CB, Crijns HJGM, Lip GYH. A novel user-friendly score (HAS-BLED) to assess 1-year risk of major bleeding in patients with atrial fibrillation: the Euro Heart Survey. Chest. 2010;138(5):1093–1100. doi:10.1378/chest.10-0134
- Hindricks G, Potpara T, Dagres N, et al. 2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2021;42(5):373–498. doi:10.1093/eurheartj/ehaa612
- Chao TF, Nedeljkovic MA, Lip GYH, Potpara TS. Stroke prevention in atrial fibrillation: comparison of recent international guidelines. Eur Heart J Suppl. 2020;22(Suppl O):O53–O60. doi:10.1093/eurheartj/suaa180