Linee guida sullo score ABCD2: cosa dicono oggi NICE e AHA

Cosa dice la NICE NG128 sullo score ABCD2

La linea guida NICE NG128, Stroke and transient ischaemic attack in over 16s, è stata pubblicata a maggio 2019 e aggiornata l'ultima volta ad aprile 2022. La sua raccomandazione 1.1.6 è diretta: "Do not use scoring systems, such as ABCD2, to assess risk of subsequent stroke or to inform urgency of referral for people who have had a suspected or confirmed TIA" (non usare sistemi di punteggio come l'ABCD2 per valutare il rischio di ictus successivo o per stabilire l'urgenza dell'invio in chi ha avuto un TIA sospetto o confermato). La raccomandazione 1.1.5 sostituisce il triage basato sugli score con un'unica regola per tutti: "Refer immediately people who have had a suspected TIA for specialist assessment and investigation, to be seen within 24 hours of onset of symptoms" (inviare immediatamente chi ha avuto un sospetto TIA a valutazione e accertamenti specialistici, da eseguire entro 24 ore dall'esordio dei sintomi). Il comitato ha spiegato che ABCD2 e ABCD3, usati da soli, distinguono male il rischio di ictus basso da quello alto. L'aggiunta dell'imaging cerebrale e carotideo, come in ABCD2-I e ABCD3-I, migliora modestamente la capacità discriminante, ma quell'imaging non è disponibile in medicina generale né ai soccorritori, dove gli strumenti verrebbero usati soprattutto. Programmare la valutazione specialistica con minore urgenza sulla base di uno strumento del genere potrebbe causare danni, per cui ogni sospetto TIA è considerato potenzialmente ad alto rischio.

La NICE ha dato un'altra ragione: non esiste un test diagnostico affidabile per il TIA, e gli strumenti di rischio non sono test diagnostici. Nella pratica, dal 30% al 50% dei sospetti TIA si rivela un'altra diagnosi, per cui uno specialista deve confermare o escludere rapidamente la diagnosi.

Le evidenze che hanno cambiato le indicazioni sull'ABCD2

Le indicazioni sull'ABCD2 sono cambiate perché gli studi successivi al 2007 hanno rilevato che lo score separava il rischio meno bene di quanto suggerisse la sua derivazione. Nel 2015 Wardlaw e colleghi hanno raggruppato 29 studi su 13.766 pazienti con TIA in una metanalisi su Neurology, in un periodo in cui l'ABCD2 era ampiamente raccomandato per il triage. Uno score di 4 o più era sensibile, all'86.7%, ma non specifico, al 35.4%, per la recidiva di ictus entro 7 giorni. Un paziente su cinque con score inferiore a 4 (20%) aveva una stenosi carotidea superiore al 50% o una fibrillazione atriale, reperti che richiedono un intervento urgente. Lo score non distingueva nemmeno i mimic: dal 35% al 41% dei mimic di TIA e il 66% dei TIA veri avevano uno score di 4 o più. Gli autori hanno concluso che l'ABCD2 non distingue in modo affidabile il rischio basso da quello alto, non identifica quei pazienti né snellisce il carico di lavoro degli ambulatori, e che i servizi devono avere la capacità di valutare tempestivamente in sede specialistica tutti i pazienti con sospetto TIA.

Uno studio prospettico in otto pronto soccorso canadesi (Perry e colleghi, CMAJ, 2011) è giunto alla stessa conclusione. Su 2.056 pazienti, l'1.8% ha avuto un ictus entro 7 giorni. Uno score superiore a 5 ne individuava solo il 31.6%, mentre uno score superiore a 2 ne individuava il 94.7% ma con una specificità del 12.5%. L'area sotto la curva era 0.56 quando calcolata dal medico arruolatore e 0.65 dal centro di coordinamento, valori che gli autori hanno definito imprecisi a qualsiasi cut-off.

Cosa dice l'American Heart Association sull'ABCD2

L'American Heart Association e l'American Stroke Association (AHA/ASA) hanno trattato lo score ABCD2 in due scientific statement, senza escluderlo. Lo statement del 2009 di Easton e colleghi, che ha stabilito la definizione tissutale di TIA, riteneva ragionevole ricoverare i pazienti che si presentano entro 72 ore dall'evento con uno score ABCD2 di 3 o più, o la cui valutazione non può essere completata rapidamente in regime ambulatoriale. Consigliava inoltre un neuroimaging entro 24 ore dall'esordio dei sintomi, preferibilmente RM con sequenze di diffusione, e l'imaging dei vasi del collo. Lo studio canadese di Perry ha poi rilevato che quel cut-off era sensibile ma poco specifico. Lo scientific statement AHA del 2023 sul TIA in pronto soccorso (Amin e colleghi) descrive l'identificazione dei pazienti ad alto rischio tramite protocolli completi che combinano imaging precoce di encefalo e vasi, un uso ponderato delle scale di stratificazione del rischio e altri esami, con l'obiettivo di decidere chi può tornare a casa in sicurezza e chi va ricoverato.

Le due istituzioni hanno quindi un'enfasi diversa. La NICE elimina del tutto lo score dal triage e invia tutti da uno specialista entro 24 ore. Gli statement AHA/ASA mantengono gli score di rischio come uno degli elementi, insieme all'imaging, nella decisione sul ricovero dal pronto soccorso.

ABCD2 vs ABCD3-I

La scelta tra ABCD2 e ABCD3-I dipende dalla disponibilità dei risultati di imaging. L'ABCD3-I, pubblicato da Merwick e colleghi su Lancet Neurology nel 2010, mantiene le cinque voci dell'ABCD2 e ne aggiunge altre tre da 2 punti ciascuna: doppio TIA (un TIA precedente entro 7 giorni dall'evento indice), stenosi di almeno il 50% all'imaging carotideo e RM pesata in diffusione alterata. Il suo intervallo va da 0 a 13. Nel campione di derivazione di 2.654 pazienti valutati in assistenza secondaria, la statistica c per l'ictus a 2 giorni era 0.90. Un'analisi aggregata di 2.176 pazienti con TIA confermato dallo specialista provenienti da 16 coorti in Asia, Europa e Stati Uniti (Kelly e colleghi, 2016) ha rilevato statistiche c a 2 giorni di 0.64 per l'ABCD2, 0.74 per l'ABCD2-I e 0.84 per l'ABCD3-I. Gli autori hanno suggerito di considerare un percorso guidato dall'ABCD3-I con valutazione specialistica immediata, RM urgente e imaging vascolare. La NICE ha riconosciuto che l'imaging migliora modestamente la capacità discriminante, ma non che giustifichi un triage basato sugli score.

Come leggere oggi uno score ABCD2

Oggi uno score ABCD2 va letto come descrizione di fattori di rischio, non come decisione sull'urgenza. Secondo la NICE NG128, lo score non dovrebbe cambiare il momento in cui viene vista una persona con sospetto TIA: tutti vanno da uno specialista entro 24 ore dall'esordio dei sintomi. Dove un percorso locale o un pronto soccorso registra ancora l'ABCD2, come consentono gli statement AHA/ASA, due punti delle evidenze aiutano. Uno score basso non è rassicurante: il gruppo basso nello studio di Johnston del 2007 aveva comunque un rischio di ictus dell'1.0% a 2 giorni, e nella metanalisi di Wardlaw circa un paziente su cinque con score inferiore a 4 aveva una stenosi carotidea superiore al 50% o una fibrillazione atriale. Uno score alto non conferma un TIA, poiché molti mimic hanno anch'essi uno score di 4 o più. Prendiamo una persona di 55 anni con pressione arteriosa di 128/78 mmHg, 5 minuti di formicolio a una mano e senza diabete: lo score ABCD2 è 0, eppure la NICE richiede comunque una valutazione specialistica entro 24 ore.

Inserisci le caratteristiche nel calcolatore dello score ABCD2 per vedere lo score, il gruppo di rischio e il rischio di ictus a 2 giorni di Johnston 2007, accompagnati dall'avvertenza della NICE.