Diretrizes do escore ABCD2: o que a NICE e a AHA dizem hoje

O que a NICE NG128 diz sobre o escore ABCD2

A diretriz NICE NG128, Stroke and transient ischaemic attack in over 16s, foi publicada em maio de 2019 e atualizada pela última vez em abril de 2022. Sua recomendação 1.1.6 é direta: "Do not use scoring systems, such as ABCD2, to assess risk of subsequent stroke or to inform urgency of referral for people who have had a suspected or confirmed TIA" (não use sistemas de pontuação, como o ABCD2, para avaliar o risco de AVC subsequente nem para definir a urgência do encaminhamento de pessoas com AIT suspeito ou confirmado). A recomendação 1.1.5 substitui a triagem por escore por uma regra única para todos: "Refer immediately people who have had a suspected TIA for specialist assessment and investigation, to be seen within 24 hours of onset of symptoms" (encaminhe imediatamente as pessoas com AIT suspeito para avaliação e investigação especializadas, para serem vistas em até 24 horas do início dos sintomas). O comitê explicou que o ABCD2 e o ABCD3, usados isoladamente, distinguem mal o risco baixo do alto de AVC. Acrescentar imagem cerebral e carotídea, como no ABCD2-I e no ABCD3-I, melhora modestamente a discriminação, mas essa imagem não está disponível na atenção primária nem para os paramédicos, onde as ferramentas seriam mais usadas. Agendar a avaliação especializada com menos urgência com base em uma ferramenta dessas pode causar dano, então todo AIT suspeito é tratado como potencialmente de alto risco.

A NICE deu mais um motivo: não existe um teste diagnóstico confiável para AIT, e as ferramentas de risco não são testes diagnósticos. Na prática, 30% a 50% dos AITs suspeitos acabam tendo outro diagnóstico, então um especialista precisa confirmar ou afastar o diagnóstico rapidamente.

As evidências que mudaram a orientação sobre o ABCD2

A orientação sobre o ABCD2 mudou porque estudos posteriores a 2007 mostraram que o escore separava o risco pior do que sua derivação sugeria. Em 2015, Wardlaw e colaboradores reuniram 29 estudos com 13.766 pacientes com AIT em uma metanálise na Neurology, numa época em que o ABCD2 era amplamente recomendado para triagem. Um escore de 4 ou mais foi sensível, com 86.7%, mas não específico, com 35.4%, para AVC recorrente em 7 dias. Um em cada cinco pacientes com escore abaixo de 4 (20%) tinha estenose carotídea acima de 50% ou fibrilação atrial, achados que exigem ação urgente. O escore também não separou os mimetizadores: 35% a 41% dos mimetizadores de AIT e 66% dos AITs verdadeiros pontuaram 4 ou mais. Os autores concluíram que o ABCD2 não discrimina de forma confiável o risco baixo do alto, não identifica esses pacientes nem racionaliza a carga de trabalho dos ambulatórios, e que os serviços precisam de capacidade para a avaliação especializada imediata de todos os pacientes com AIT suspeito.

Um estudo prospectivo em oito serviços de emergência canadenses (Perry e colaboradores, CMAJ, 2011) chegou à mesma conclusão. Entre 2.056 pacientes, 1.8% tiveram AVC em 7 dias. Um escore acima de 5 identificou apenas 31.6% deles, e um escore acima de 2 identificou 94.7%, mas com especificidade de 12.5%. A área sob a curva foi de 0.56 quando calculada pelo médico que incluiu o paciente e de 0.65 pelo centro coordenador, o que os autores consideraram impreciso em qualquer ponto de corte.

O que a American Heart Association diz sobre o ABCD2

A American Heart Association e a American Stroke Association (AHA/ASA) trataram do escore ABCD2 em duas declarações científicas, em vez de descartá-lo. A declaração de 2009 de Easton e colaboradores, que estabeleceu a definição de AIT baseada em tecido, considerou razoável internar pacientes que se apresentam em até 72 horas do evento e têm escore ABCD2 de 3 ou mais, ou cuja avaliação não pode ser concluída rapidamente em regime ambulatorial. Também recomendou neuroimagem em até 24 horas do início dos sintomas, de preferência ressonância magnética com sequências de difusão, e imagem dos vasos cervicais. O estudo canadense de Perry mostrou depois que esse ponto de corte era sensível, mas inespecífico. A declaração científica da AHA de 2023 sobre AIT no serviço de emergência (Amin e colaboradores) descreve a identificação de pacientes de alto risco por meio de protocolos abrangentes que combinam imagem precoce do cérebro e dos vasos, uso criterioso de escalas de estratificação de risco e outros exames, com o objetivo de decidir quem pode ir para casa com segurança e quem deve ser internado.

Assim, as duas instituições diferem na ênfase. A NICE retira o escore da triagem por completo e envia todos a um especialista em até 24 horas. As declarações da AHA/ASA mantêm os escores de risco como um dos elementos, junto com a imagem, na decisão de internar a partir do serviço de emergência.

ABCD2 vs ABCD3-I

A escolha entre ABCD2 e ABCD3-I depende de haver ou não resultados de imagem. O ABCD3-I, publicado por Merwick e colaboradores na Lancet Neurology em 2010, mantém os cinco itens do ABCD2 e acrescenta outros três, de 2 pontos cada: AIT duplo (um AIT anterior em até 7 dias do evento índice), estenose de pelo menos 50% na imagem carotídea e ressonância ponderada em difusão alterada. Sua faixa vai de 0 a 13. Na amostra de derivação de 2.654 pacientes avaliados na atenção secundária, sua estatística C para AVC em 2 dias foi de 0.90. Uma análise combinada de 2.176 pacientes com AIT confirmado por especialista, de 16 coortes da Ásia, da Europa e dos EUA (Kelly e colaboradores, 2016), encontrou estatísticas C em 2 dias de 0.64 para o ABCD2, 0.74 para o ABCD2-I e 0.84 para o ABCD3-I. Os autores sugeriram considerar um cuidado guiado pelo ABCD3-I, com avaliação especializada imediata, ressonância urgente e imagem vascular. A NICE aceitou que a imagem melhora modestamente a discriminação, mas não que isso justifique a triagem por escore.

Como interpretar um escore ABCD2 hoje

Hoje, um escore ABCD2 é melhor interpretado como uma descrição de características de risco, e não como uma decisão sobre urgência. Pela NICE NG128, o escore não deve mudar o momento em que uma pessoa com AIT suspeito é atendida: todos vão a um especialista em até 24 horas do início dos sintomas. Onde um protocolo local ou um serviço de emergência ainda registra o ABCD2, como as declarações da AHA/ASA permitem, dois pontos das evidências ajudam. Um escore baixo não é tranquilizador: o grupo baixo do artigo de Johnston de 2007 ainda tinha risco de AVC de 1.0% em 2 dias, e na metanálise de Wardlaw cerca de um em cada cinco pacientes com escore abaixo de 4 tinha estenose carotídea acima de 50% ou fibrilação atrial. Um escore alto não confirma um AIT, já que muitos mimetizadores também pontuam 4 ou mais. Considere uma pessoa de 55 anos com pressão arterial de 128/78 mmHg, 5 minutos de formigamento em uma mão e sem diabetes: o escore ABCD2 é 0, mas a NICE ainda pede avaliação especializada em até 24 horas.

Informe as características na calculadora do escore ABCD2 para ver o escore, seu grupo de risco e o risco de AVC em 2 dias de Johnston 2007, apresentados com a ressalva da NICE.