Recommandations sur le score ABCD2 : la position actuelle du NICE et de l’AHA

Ce que dit le NICE NG128 sur le score ABCD2

La recommandation NG128 du NICE, Stroke and transient ischaemic attack in over 16s, a été publiée en mai 2019 et mise à jour pour la dernière fois en avril 2022. Sa recommandation 1.1.6 est sans ambiguïté : « Ne pas utiliser de systèmes de score, comme l’ABCD2, pour évaluer le risque d’AVC ultérieur ni pour déterminer l’urgence de l’adressage des personnes ayant eu un AIT suspecté ou confirmé » (« Do not use scoring systems, such as ABCD2, to assess risk of subsequent stroke or to inform urgency of referral for people who have had a suspected or confirmed TIA »). La recommandation 1.1.5 remplace le triage fondé sur un score par une règle unique pour tous : « Adresser immédiatement les personnes ayant eu un AIT suspecté pour une évaluation et des examens spécialisés, afin qu’elles soient vues dans les 24 heures suivant le début des symptômes » (« Refer immediately people who have had a suspected TIA for specialist assessment and investigation, to be seen within 24 hours of onset of symptoms »). Le comité a expliqué que l’ABCD2 et l’ABCD3 utilisés isolément distinguent mal le risque d’AVC faible du risque élevé. L’ajout de l’imagerie cérébrale et carotidienne, comme dans l’ABCD2-I et l’ABCD3-I, améliore modestement la discrimination, mais cette imagerie n’est pas disponible en médecine générale ni pour les ambulanciers, là où ces outils seraient surtout utilisés. Organiser une évaluation spécialisée moins urgente sur la base d’un tel outil pourrait nuire ; tout AIT suspecté est donc considéré comme potentiellement à haut risque.

Le NICE a donné une raison supplémentaire : il n’existe aucun test diagnostique fiable de l’AIT, et les outils de risque ne sont pas des tests diagnostiques. En pratique, 30 % à 50 % des AIT suspectés relèvent finalement d’un autre diagnostic ; un spécialiste doit donc confirmer ou infirmer le diagnostic rapidement.

Les preuves qui ont modifié les recommandations sur l’ABCD2

Les recommandations sur l’ABCD2 ont changé parce que les études postérieures à 2007 ont montré que le score séparait le risque moins bien que ne le laissait penser sa dérivation. En 2015, Wardlaw et ses collègues ont regroupé 29 études portant sur 13 766 patients ayant eu un AIT dans une méta-analyse publiée dans Neurology, à une époque où l’ABCD2 était largement recommandé pour le triage. Un score de 4 ou plus était sensible, à 86.7 %, mais peu spécifique, à 35.4 %, pour la récidive d’AVC dans les 7 jours. Un patient sur cinq ayant un score inférieur à 4 (20 %) présentait une sténose carotidienne de plus de 50 % ou une fibrillation atriale, des anomalies qui nécessitent une prise en charge urgente. Le score ne permettait pas non plus d’écarter les diagnostics différentiels : 35 % à 41 % des pseudo-AIT et 66 % des vrais AIT avaient un score de 4 ou plus. Les auteurs ont conclu que l’ABCD2 ne distingue pas de façon fiable le risque faible du risque élevé, n’identifie pas ces patients et ne rationalise pas la charge de travail des consultations, et que les services doivent avoir la capacité d’assurer une évaluation spécialisée rapide de tous les patients ayant un AIT suspecté.

Une étude prospective menée dans huit services d’urgences canadiens (Perry et ses collègues, CMAJ, 2011) est parvenue à la même conclusion. Sur 2 056 patients, 1.8 % ont eu un AVC dans les 7 jours. Un score supérieur à 5 n’en détectait que 31.6 %, et un score supérieur à 2 en détectait 94.7 % mais avec une spécificité de 12.5 %. L’aire sous la courbe était de 0.56 lorsque le score était calculé par le médecin qui incluait le patient et de 0.65 lorsqu’il l’était par le centre coordinateur, ce que les auteurs ont qualifié d’imprécis à tous les seuils.

Ce que dit l’American Heart Association sur l’ABCD2

L’American Heart Association et l’American Stroke Association (AHA/ASA) ont abordé le score ABCD2 dans deux déclarations scientifiques plutôt que de l’écarter. La déclaration de 2009 d’Easton et ses collègues, qui a établi la définition tissulaire de l’AIT, jugeait raisonnable d’hospitaliser les patients qui consultent dans les 72 heures suivant l’événement et ont un score ABCD2 de 3 ou plus, ou dont le bilan ne peut pas être réalisé rapidement en ambulatoire. Elle recommandait aussi une imagerie cérébrale dans les 24 heures suivant le début des symptômes, de préférence une IRM avec séquences de diffusion, ainsi qu’une imagerie des vaisseaux du cou. L’étude canadienne de Perry a ensuite montré que ce seuil était sensible mais peu spécifique. La déclaration scientifique de l’AHA de 2023 sur l’AIT aux urgences (Amin et ses collègues) décrit l’identification des patients à haut risque au moyen de protocoles complets associant une imagerie précoce du cerveau et des vaisseaux, un usage réfléchi des échelles de stratification du risque et d’autres examens, afin de décider qui peut rentrer à domicile en toute sécurité et qui doit être hospitalisé.

Les deux organismes diffèrent donc dans leurs priorités. Le NICE retire complètement le score du triage et adresse tout le monde à un spécialiste dans les 24 heures. Les déclarations de l’AHA/ASA conservent les scores de risque comme un élément parmi d’autres, avec l’imagerie, pour décider d’une hospitalisation depuis les urgences.

ABCD2 ou ABCD3-I

Le choix entre l’ABCD2 et l’ABCD3-I dépend de la disponibilité des résultats d’imagerie. L’ABCD3-I, publié par Merwick et ses collègues dans Lancet Neurology en 2010, conserve les cinq éléments de l’ABCD2 et en ajoute trois autres valant 2 points chacun : un double AIT (un AIT antérieur dans les 7 jours précédant l’événement index), une sténose d’au moins 50 % à l’imagerie carotidienne et une IRM de diffusion anormale. Il va de 0 à 13. Dans l’échantillon de dérivation de 2 654 patients évalués en soins secondaires, sa statistique c pour l’AVC à 2 jours était de 0.90. Une analyse groupée de 2 176 patients ayant un AIT confirmé par un spécialiste, issus de 16 cohortes d’Asie, d’Europe et des États-Unis (Kelly et ses collègues, 2016), a trouvé des statistiques c à 2 jours de 0.64 pour l’ABCD2, 0.74 pour l’ABCD2-I et 0.84 pour l’ABCD3-I. Les auteurs ont suggéré d’envisager une prise en charge guidée par l’ABCD3-I, avec évaluation spécialisée immédiate, IRM urgente et imagerie vasculaire. Le NICE a admis que l’imagerie améliore modestement la discrimination, mais pas qu’elle justifie un triage fondé sur un score.

Comment lire un score ABCD2 aujourd’hui

Aujourd’hui, un score ABCD2 se lit plutôt comme une description de facteurs de risque que comme une décision sur le degré d’urgence. Selon le NICE NG128, le score ne doit pas modifier le délai dans lequel une personne ayant un AIT suspecté est vue : tout le monde est adressé à un spécialiste dans les 24 heures suivant le début des symptômes. Lorsqu’une filière locale ou un service d’urgences enregistre encore l’ABCD2, comme le permettent les déclarations de l’AHA/ASA, deux enseignements des preuves sont utiles. Un score faible n’est pas rassurant : le groupe faible de l’article de Johnston de 2007 avait encore un risque d’AVC de 1.0 % à 2 jours, et dans la méta-analyse de Wardlaw, environ un patient sur cinq ayant un score inférieur à 4 présentait une sténose carotidienne de plus de 50 % ou une fibrillation atriale. Un score élevé ne confirme pas un AIT, car de nombreux pseudo-AIT ont aussi un score de 4 ou plus. Prenons un patient de 55 ans dont la pression artérielle est de 128/78 mmHg, qui a ressenti des fourmillements dans une main pendant 5 minutes et n’est pas diabétique : son score ABCD2 est de 0, et pourtant le NICE demande toujours une évaluation spécialisée dans les 24 heures.

Saisissez les caractéristiques dans le calculateur du score ABCD2 pour voir le score, son groupe de risque et le risque d’AVC à 2 jours selon Johnston 2007, accompagnés de la mise en garde du NICE.