La escala ABCD2 en las guías: qué dicen hoy la NICE y la AHA

Qué dice la NICE NG128 sobre la escala ABCD2

La guía NG128 de la NICE, Stroke and transient ischaemic attack in over 16s, se publicó en mayo de 2019 y se actualizó por última vez en abril de 2022. Su recomendación 1.1.6 es directa: «No utilice sistemas de puntuación, como la ABCD2, para evaluar el riesgo de ictus posterior ni para decidir la urgencia de la derivación en personas que han tenido un AIT sospechado o confirmado». La recomendación 1.1.5 sustituye el triaje basado en escalas por una única regla para todos: «Derive de inmediato a las personas que han tenido un AIT sospechado para valoración y estudio especializados, de modo que se les atienda en las 24 horas siguientes al inicio de los síntomas». El comité explicó que la ABCD2 y la ABCD3 usadas de forma aislada distinguen mal entre riesgo de ictus bajo y alto. Añadir imagen cerebral y carotídea, como en la ABCD2-I y la ABCD3-I, mejora algo la discriminación, pero esa imagen no está disponible en atención primaria ni para los paramédicos, que es donde más se usarían estas herramientas. Programar la valoración especializada con menos urgencia a partir de una de estas herramientas podría causar daño, por lo que todo AIT sospechado se trata como potencialmente de alto riesgo.

La NICE dio otra razón: no existe ninguna prueba diagnóstica fiable del AIT, y las herramientas de riesgo no son pruebas diagnósticas. En la práctica, entre el 30% y el 50% de los AIT sospechados resultan tener otro diagnóstico, por lo que un especialista debe confirmar o descartar el diagnóstico con rapidez.

La evidencia que cambió las recomendaciones sobre la ABCD2

Las recomendaciones sobre la ABCD2 cambiaron porque los estudios posteriores a 2007 hallaron que la escala separaba el riesgo peor de lo que sugería su derivación. En 2015, Wardlaw y sus colaboradores agruparon 29 estudios con 13,766 pacientes con AIT en un metaanálisis publicado en Neurology, en un momento en que la ABCD2 se recomendaba ampliamente para el triaje. Una puntuación de 4 o más fue sensible, con un 86.7%, pero no específica, con un 35.4%, para el ictus recurrente en 7 días. Uno de cada cinco pacientes con una puntuación inferior a 4 (20%) presentaba estenosis carotídea superior al 50% o fibrilación auricular, hallazgos que requieren actuación urgente. La escala tampoco separaba los cuadros que imitan un AIT: entre el 35% y el 41% de estos cuadros y el 66% de los AIT verdaderos puntuaron 4 o más. Los autores concluyeron que la ABCD2 no distingue de forma fiable el riesgo bajo del alto, no identifica a esos pacientes ni agiliza la carga de trabajo de las consultas, y que los servicios necesitan capacidad para una valoración especializada rápida de todos los pacientes con AIT sospechado.

Un estudio prospectivo en ocho servicios de urgencias canadienses (Perry y sus colaboradores, CMAJ, 2011) llegó a la misma conclusión. De 2,056 pacientes, el 1.8% sufrió un ictus en 7 días. Una puntuación superior a 5 detectó solo al 31.6% de ellos, y una puntuación superior a 2 detectó al 94.7%, pero con una especificidad del 12.5%. El área bajo la curva fue de 0.56 cuando la calculó el médico que incluyó al paciente y de 0.65 cuando la calculó el centro coordinador, lo que los autores calificaron de impreciso en cualquier punto de corte.

Qué dice la American Heart Association sobre la ABCD2

La American Heart Association y la American Stroke Association (AHA/ASA) han tratado la escala ABCD2 en dos declaraciones científicas, en lugar de descartarla. La declaración de 2009 de Easton y sus colaboradores, que estableció la definición tisular del AIT, consideró razonable ingresar a los pacientes que acuden en las 72 horas siguientes al episodio y tienen una escala ABCD2 de 3 o más, o cuya evaluación no puede completarse con rapidez de forma ambulatoria. También recomendó neuroimagen en las 24 horas siguientes al inicio de los síntomas, preferiblemente RM con secuencias de difusión, e imagen de los vasos del cuello. El estudio canadiense de Perry halló después que este punto de corte era sensible pero inespecífico. La declaración científica de la AHA de 2023 sobre el AIT en urgencias (Amin y sus colaboradores) describe cómo identificar a los pacientes de alto riesgo mediante protocolos integrales que combinan imagen precoz del cerebro y de los vasos sanguíneos, un uso reflexivo de las escalas de estratificación del riesgo y otras pruebas, con el objetivo de decidir quién puede irse a casa con seguridad y quién debe ingresar.

Así, ambos organismos ponen el énfasis en cosas distintas. La NICE elimina por completo la escala del triaje y envía a todos a un especialista en 24 horas. Las declaraciones de la AHA/ASA mantienen las escalas de riesgo como un elemento más, junto con la imagen, para decidir el ingreso desde urgencias.

ABCD2 frente a ABCD3-I

La comparación entre ABCD2 y ABCD3-I depende de si se dispone de resultados de imagen. La ABCD3-I, publicada por Merwick y sus colaboradores en Lancet Neurology en 2010, conserva los cinco elementos de la ABCD2 y añade tres más que valen 2 puntos cada uno: AIT doble (un AIT previo en los 7 días anteriores al episodio índice), estenosis de al menos el 50% en la imagen carotídea y una RM ponderada en difusión anormal. Su rango va de 0 a 13. En la muestra de derivación de 2,654 pacientes valorados en atención especializada, su estadístico c para el ictus a 2 días fue de 0.90. Un análisis agrupado de 2,176 pacientes con AIT confirmado por especialista, procedentes de 16 cohortes de Asia, Europa y Estados Unidos (Kelly y sus colaboradores, 2016), halló estadísticos c a 2 días de 0.64 para la ABCD2, 0.74 para la ABCD2-I y 0.84 para la ABCD3-I. Los autores propusieron considerar una atención guiada por la ABCD3-I con valoración especializada inmediata, RM urgente e imagen vascular. La NICE aceptó que la imagen mejora algo la discriminación, pero no que justifique el triaje basado en escalas.

Cómo interpretar hoy una escala ABCD2

Hoy, una escala ABCD2 se interpreta mejor como una descripción de los factores de riesgo que como una decisión sobre la urgencia. Según la NICE NG128, la puntuación no debe cambiar cuándo se valora a una persona con un AIT sospechado: todos van a un especialista en las 24 horas siguientes al inicio de los síntomas. Donde una vía local o un servicio de urgencias siga registrando la ABCD2, como permiten las declaraciones de la AHA/ASA, dos datos de la evidencia ayudan. Una puntuación baja no es tranquilizadora: el grupo bajo del artículo de Johnston de 2007 seguía teniendo un riesgo de ictus del 1.0% a 2 días, y en el metaanálisis de Wardlaw alrededor de uno de cada cinco pacientes con una puntuación inferior a 4 presentaba estenosis carotídea superior al 50% o fibrilación auricular. Una puntuación alta no confirma un AIT, ya que muchos cuadros que lo imitan también puntúan 4 o más. Pensemos en una persona de 55 años con una presión arterial de 128/78 mmHg, 5 minutos de hormigueo en una mano y sin diabetes: la escala ABCD2 es 0, pero la NICE sigue pidiendo una valoración especializada en 24 horas.

Introduce los datos en la calculadora de la escala ABCD2 para ver la puntuación, su grupo de riesgo y el riesgo de ictus a 2 días de Johnston 2007, junto con la advertencia de la NICE.