إرشادات درجة ABCD2: ما يقوله NICE وAHA الآن

ما يقوله NICE NG128 عن درجة ABCD2

نُشر إرشاد NICE ‏NG128، السكتة الدماغية والنوبة الإقفارية العابرة لدى من تجاوزوا 16 عامًا، في مايو 2019، وكان آخر تحديث له في أبريل 2022. وتوصيته 1.1.6 صريحة: «لا تستخدم أنظمة الدرجات، مثل ABCD2، لتقييم خطر السكتة اللاحقة أو لتحديد مدى إلحاح الإحالة لدى من أصيبوا بنوبة إقفارية عابرة مشتبه بها أو مؤكدة» ("Do not use scoring systems, such as ABCD2, to assess risk of subsequent stroke or to inform urgency of referral for people who have had a suspected or confirmed TIA."). وتستبدل التوصية 1.1.5 الفرز القائم على الدرجات بقاعدة واحدة للجميع: «أحِل فورًا من أصيبوا بنوبة إقفارية عابرة مشتبه بها للتقييم والاستقصاء التخصصي، لتتم رؤيتهم خلال 24 ساعة من بدء الأعراض» ("Refer immediately people who have had a suspected TIA for specialist assessment and investigation, to be seen within 24 hours of onset of symptoms."). وأوضحت اللجنة أن ABCD2 وABCD3 المستخدمتين منفردتين ضعيفتان في التمييز بين الخطر المنخفض والمرتفع للسكتة. وإضافة تصوير الدماغ والشرايين السباتية، كما في ABCD2-I وABCD3-I، تحسّن التمييز تحسّنًا متواضعًا، لكن هذا التصوير غير متاح في الممارسة العامة أو للمسعفين، حيث ستُستخدم هذه الأدوات غالبًا. وقد يسبّب ترتيب التقييم التخصصي بإلحاح أقل استنادًا إلى مثل هذه الأداة ضررًا، لذا تُعامَل كل نوبة إقفارية عابرة مشتبه بها على أنها عالية الخطورة المحتملة.

وقدّم NICE سببًا آخر: لا يوجد اختبار تشخيصي موثوق للنوبة الإقفارية العابرة، وأدوات الخطر ليست اختبارات تشخيصية. وفي الممارسة، يتبيّن أن 30% إلى 50% من حالات النوبة الإقفارية العابرة المشتبه بها لها تشخيص آخر، لذا يحتاج الاختصاصي إلى تأكيد التشخيص أو نفيه بسرعة.

الأدلة التي غيّرت الإرشادات بشأن ABCD2

تغيّرت الإرشادات بشأن ABCD2 لأن الدراسات اللاحقة لعام 2007 وجدت أن الدرجة تفصل بين مستويات الخطر بكفاءة أقل مما أوحى به اشتقاقها. ففي عام 2015، جمع Wardlaw وزملاؤه 29 دراسة شملت 13,766 مريضًا بالنوبة الإقفارية العابرة في تحليل تلوي نُشر في Neurology، في وقت كانت فيه ABCD2 موصى بها على نطاق واسع للفرز. كانت الدرجة 4 أو أكثر حسّاسة، بنسبة 86.7%، لكنها غير نوعية، بنسبة 35.4%، للسكتة المتكررة خلال 7 أيام. وكان لدى مريض من كل خمسة مرضى ذوي درجة أقل من 4 (20%) تضيّق سباتي يتجاوز 50% أو رجفان أذيني، وهي موجودات تتطلب إجراءً عاجلًا. كما لم تميّز الدرجة الحالات المحاكية: إذ حصل 35% إلى 41% من الحالات المحاكية للنوبة الإقفارية العابرة و66% من النوبات الحقيقية على 4 أو أكثر. وخلص الباحثون إلى أن ABCD2 لا تميّز بموثوقية بين الخطر المنخفض والمرتفع، ولا تحدّد هؤلاء المرضى، ولا تخفّف عبء العمل في العيادات، وأن الخدمات تحتاج إلى قدرة استيعابية لإجراء تقييم تخصصي سريع لكل مرضى النوبة الإقفارية العابرة المشتبه بها.

وتوصّلت دراسة استباقية في ثمانية أقسام طوارئ كندية (Perry وزملاؤه، CMAJ، 2011) إلى الرأي نفسه. فمن بين 2,056 مريضًا، أصيب 1.8% بسكتة دماغية خلال 7 أيام. ورصدت الدرجة الأعلى من 5 نسبة 31.6% منهم فقط، بينما رصدت الدرجة الأعلى من 2 نسبة 94.7% لكن بنوعية 12.5%. وبلغت المساحة تحت المنحنى 0.56 حين حسبها الطبيب الذي أدرج المريض و0.65 حين حسبها المركز المنسّق، ووصف الباحثون الدرجة بأنها غير دقيقة عند أي نقطة قطع.

ما تقوله جمعية القلب الأمريكية عن ABCD2

تناولت جمعية القلب الأمريكية وجمعية السكتة الأمريكية (AHA/ASA) درجة ABCD2 في بيانين علميين بدلًا من استبعادها. فقد رأى بيان عام 2009 الذي أعدّه Easton وزملاؤه، والذي وضع التعريف النسيجي للنوبة الإقفارية العابرة، أنه من المعقول إدخال المرضى إلى المستشفى إذا حضروا خلال 72 ساعة من الحدث وكانت درجة ABCD2 لديهم 3 أو أكثر، أو إذا تعذّر إكمال تقييمهم بسرعة في العيادات الخارجية. كما نصح بإجراء تصوير عصبي خلال 24 ساعة من بدء الأعراض، ويُفضَّل الرنين المغناطيسي مع تسلسلات الانتشار، وتصوير أوعية العنق. ثم وجدت دراسة Perry الكندية لاحقًا أن نقطة القطع هذه حسّاسة لكنها غير نوعية. ويصف بيان AHA العلمي لعام 2023 حول النوبة الإقفارية العابرة في قسم الطوارئ (Amin وزملاؤه) تحديد المرضى عاليي الخطورة عبر بروتوكولات شاملة تجمع بين التصوير المبكر للدماغ والأوعية الدموية، والاستخدام المدروس لمقاييس تصنيف الخطر وفحوص أخرى، بهدف تحديد من يمكنه العودة إلى المنزل بأمان ومن ينبغي إدخاله.

إذن تختلف الهيئتان في التركيز. فـ NICE يُخرج الدرجة من الفرز كليًا ويرسل الجميع إلى اختصاصي خلال 24 ساعة. أما بيانات AHA/ASA فتُبقي درجات الخطر عنصرًا واحدًا، إلى جانب التصوير، في قرار الإدخال من قسم الطوارئ.

ABCD2 مقابل ABCD3-I

تتلخّص المقارنة بين ABCD2 وABCD3-I في مدى توفر نتائج التصوير. تحتفظ ABCD3-I، التي نشرها Merwick وزملاؤه في Lancet Neurology عام 2010، ببنود ABCD2 الخمسة وتضيف ثلاثة بنود أخرى بقيمة نقطتين لكلٍّ منها: النوبة الإقفارية العابرة المزدوجة (نوبة سابقة خلال 7 أيام من الحدث الدالّ)، وتضيّق بنسبة 50% على الأقل في تصوير الشرايين السباتية، وتصوير رنين مغناطيسي غير طبيعي بتقنية الانتشار الموزون. ويتراوح مداها من 0 إلى 13. وفي عيّنة الاشتقاق المؤلفة من 2,654 مريضًا قُيّموا في الرعاية الثانوية، بلغت إحصائية c للسكتة خلال يومين 0.90. ووجد تحليل مجمَّع لـ 2,176 مريضًا بالنوبة الإقفارية العابرة مؤكَّدة من اختصاصي من 16 مجموعة في آسيا وأوروبا والولايات المتحدة (Kelly وزملاؤه، 2016) إحصائيات c خلال يومين بلغت 0.64 لـ ABCD2، و0.74 لـ ABCD2-I، و0.84 لـ ABCD3-I. واقترح الباحثون النظر في رعاية موجَّهة بـ ABCD3-I مع تقييم تخصصي فوري وتصوير رنين مغناطيسي وتصوير وعائي عاجلين. وقبل NICE بأن التصوير يحسّن التمييز تحسّنًا متواضعًا، لكن ليس بأنه يبرّر الفرز القائم على الدرجات.

كيف تقرأ درجة ABCD2 اليوم

أفضل قراءة لدرجة ABCD2 اليوم هي اعتبارها وصفًا لسمات الخطر، لا قرارًا بشأن مدى الإلحاح. فوفق NICE NG128، لا ينبغي أن تغيّر الدرجة موعد رؤية من لديه نوبة إقفارية عابرة مشتبه بها: إذ يُحال الجميع إلى اختصاصي خلال 24 ساعة من بدء الأعراض. وحيث لا يزال مسار محلي أو قسم طوارئ يسجّل ABCD2، كما تسمح بيانات AHA/ASA، تفيد نقطتان من الأدلة. الدرجة المنخفضة ليست مطمئنة: فالفئة المنخفضة في ورقة Johnston لعام 2007 كان لديها خطر سكتة 1.0% خلال يومين، وفي التحليل التلوي لـ Wardlaw كان لدى نحو مريض من كل خمسة ذوي درجة أقل من 4 تضيّق سباتي يتجاوز 50% أو رجفان أذيني. والدرجة المرتفعة لا تؤكد النوبة الإقفارية العابرة، لأن كثيرًا من الحالات المحاكية تحصل أيضًا على 4 أو أكثر. خذ مثلًا مريضًا يبلغ 55 عامًا، ضغط دمه 128/78 mmHg، عانى 5 دقائق من وخز في يد واحدة، وليس لديه داء السكري: درجة ABCD2 لديه 0، ومع ذلك يطلب NICE تقييمًا تخصصيًا خلال 24 ساعة.

أدخل السمات في حاسبة درجة ABCD2 لترى الدرجة وفئة الخطر وخطر السكتة خلال يومين من Johnston 2007، معروضةً مع تحفّظ NICE.