BISAP vs criteri di Ranson nella pancreatite acuta

Cosa misurano il BISAP e i criteri di Ranson

Il BISAP e i criteri di Ranson sommano entrambi reperti semplici per predire un decorso grave della pancreatite acuta, ma differiscono per dimensioni, tempistica e origine. Ranson e colleghi pubblicarono i loro 11 segni prognostici su Surgery, Gynecology and Obstetrics nel 1974, dopo aver studiato 43 parametri clinici e di laboratorio in 100 pazienti. Cinque segni si valutano all'ingresso e altri sei nelle 48 ore successive. Il Bedside Index for Severity in Acute Pancreatitis (BISAP) è stato proposto da Wu e colleghi su Gut nel 2008. È stato costruito con un'analisi ad albero di classificazione e regressione su 17.992 casi di 212 ospedali statunitensi, validato su altri 18.256, e ha cinque voci, tutte rilevate nelle prime 24 ore. Entrambi assegnano un punto per ogni voce presente. Ciascuno ha un cut-off di 3 punti: 3 o più degli 11 segni di Ranson, o un BISAP di 3 o più su 5, indicano un paziente a rischio più alto.

I criteri di Ranson per la pancreatite

I criteri di Ranson per la pancreatite sono 11 segni, ciascuno da un punto: cinque registrati all'ingresso e sei durante le prime 48 ore. All'ingresso si assegna un punto per età superiore a 55 anni, globuli bianchi oltre 16.000/mm³, glicemia oltre 200 mg/dL, lattato deidrogenasi (LDH) oltre 350 U/L e aspartato aminotransferasi (AST) oltre 250 U/L. Entro 48 ore si assegna un punto per un calo dell'ematocrito superiore al 10%, un aumento dell'azotemia (BUN) superiore a 5 mg/dL, un calcio sierico inferiore a 8 mg/dL, una PaO2 arteriosa inferiore a 60 mmHg, un deficit di basi superiore a 4 mEq/L e un sequestro di liquidi stimato superiore a 6 litri. Ranson concepì la lista originale soprattutto per la pancreatite alcolica e pubblicò in seguito soglie modificate per la pancreatite biliare, come età oltre 70 anni e globuli bianchi oltre 18.000/mm³. Nella sua casistica la mortalità aumentava con il numero di segni positivi.

A confronto, il BISAP assegna un punto ciascuno per BUN sopra 25 mg/dL (8.9 mmol/L), alterazione dello stato mentale, due o più criteri SIRS, età superiore a 60 anni e versamento pleurico all'imaging, tutti nelle prime 24 ore. Il calcolatore dello score BISAP elenca i criteri SIRS e la mortalità osservata da Wu per ciascun punteggio.

24 ore vs 48 ore: quando è disponibile ciascuno score

La tempistica è la principale differenza pratica tra il BISAP e i criteri di Ranson. Ogni voce del BISAP proviene dalle prime 24 ore: un esame del sangue di routine, i parametri vitali, lo stato mentale, l'età e un'immagine del torace. La revisione di Wu del 2011 su CMAJ descrive lo score come semplice da calcolare in qualsiasi momento durante quelle prime 24 ore. I criteri di Ranson si possono completare solo a 48 ore, perché sei degli undici segni descrivono ciò che accade nei primi due giorni, come il calo dell'ematocrito, l'aumento del BUN e il sequestro di liquidi. La stessa revisione indica quell'attesa di 48 ore come il principale limite dei criteri di Ranson e li giudica ormai meno utili nella pratica di routine. Ranson richiede inoltre un'emogasanalisi arteriosa per la PaO2 e il deficit di basi. Il BISAP, da parte sua, richiede un'immagine del torace per assegnare il punto del versamento pleurico.

Quale predice meglio gravità e mortalità?

Negli studi di confronto diretto né il BISAP né i criteri di Ranson prevalgono chiaramente, e la differenza tra loro è piccola rispetto ai limiti che condividono. Papachristou e colleghi hanno seguito prospetticamente 185 pazienti negli Stati Uniti: l'area sotto la curva ROC per la pancreatite acuta grave era 0.81 per il BISAP e 0.94 per Ranson, e gli autori hanno giudicato l'accuratezza del BISAP simile a quella degli score più vecchi. Khanna e colleghi, su 72 pazienti in India, hanno trovato 0.80 per il BISAP e 0.85 per Ranson per la malattia grave, e 0.83 e 0.84 per la morte. Raggruppando 12 coorti, Gao e colleghi hanno trovato i criteri di Ranson più sensibili e il BISAP più specifico. Capurso e colleghi hanno raggruppato 18 studi su 6.740 pazienti che misuravano entrambi: con una probabilità pre-test di malattia grave del 18.7%, uno score positivo la portava al 48% per il BISAP e al 50% per Ranson, e uno score negativo la riduceva al 7% e al 6%. Hanno concluso che gli score più comuni funzionano male per le decisioni sul singolo paziente.

Mounzer e colleghi hanno confrontato nove score per l'insufficienza d'organo persistente in due coorti statunitensi e hanno trovato un'accuratezza modesta per tutti (aree sotto la curva da 0.57 a 0.84), con il Glasgow score come miglior classificatore all'ingresso. La classificazione di Atlanta rivista definisce oggi la gravità finale in base a un'insufficienza d'organo che dura più di 48 ore, che nessuno dei due score misura direttamente.

Esempio pratico: un paziente valutato con entrambi

Un paziente mostra come il BISAP e i criteri di Ranson possano cadere da lati opposti dei rispettivi cut-off. Un uomo di 62 anni ha una pancreatite acuta alcolica. Nelle prime 24 ore è vigile, con temperatura di 37.6 °C, frequenza cardiaca di 108, frequenza respiratoria di 24, globuli bianchi 17.200/mm³ e BUN di 22 mg/dL, e la radiografia del torace non mostra versamento pleurico. Sono soddisfatti tre criteri SIRS (frequenza cardiaca, frequenza respiratoria e globuli bianchi), quindi il BISAP assegna un punto per la SIRS e uno per l'età superiore a 60 anni: uno score di 2, sotto il cut-off di 3, con una mortalità osservata dell'1.9–2.1% in Wu 2008. All'ingresso la glicemia è 240 mg/dL, l'LDH 410 U/L e l'AST 120 U/L, per cui Ranson conta già 4 segni: età oltre 55 anni, globuli bianchi, glicemia e LDH. Entro 48 ore il BUN è salito a 29 mg/dL e il calcio è 7.6 mg/dL, altri due segni, per uno score di Ranson di 6.

Ematocrito (dal 42% al 39%), PaO2, deficit di basi e bilancio idrico restano entro i limiti di Ranson. I due score sono stati costruiti su coorti ed esiti diversi, per cui una discordanza come questa è un motivo per continuare a sorvegliare l'insufficienza d'organo, non per fidarsi di un solo numero. Inserisci i suoi dati nel calcolatore dello score BISAP per vedere il risultato e la fascia di mortalità per ciascun punteggio.