BISAP ou critères de Ranson dans la pancréatite aiguë

Ce que mesurent le BISAP et les critères de Ranson

Le BISAP et les critères de Ranson additionnent tous deux des données simples pour prédire une évolution sévère de la pancréatite aiguë, mais ils diffèrent par leur taille, leur délai et leur origine. Ranson et ses collègues ont publié leurs 11 signes pronostiques dans Surgery, Gynecology and Obstetrics en 1974, après avoir étudié 43 mesures cliniques et biologiques chez 100 patients. Cinq signes sont relevés à l’admission et six autres au cours des 48 heures suivantes. Le Bedside Index for Severity in Acute Pancreatitis (BISAP) a été publié par Wu et ses collègues dans Gut en 2008. Il a été construit par une analyse par arbres de classification et de régression sur 17 992 cas issus de 212 hôpitaux américains, validé sur 18 256 autres, et comporte cinq éléments, tous recueillis dans les 24 premières heures. Les deux attribuent un point par élément présent. Chacun a un seuil de 3 points : au moins 3 des 11 signes de Ranson, ou un BISAP de 3 ou plus sur 5, classe le patient à risque plus élevé.

Les critères de Ranson pour la pancréatite

Les critères de Ranson pour la pancréatite sont 11 signes valant chacun un point : cinq relevés à l’admission et six au cours des 48 premières heures. À l’admission, un point est attribué pour un âge supérieur à 55 ans, des leucocytes supérieurs à 16 000/mm³, une glycémie supérieure à 200 mg/dL, une lactate déshydrogénase (LDH) supérieure à 350 U/L et une aspartate aminotransférase (ASAT) supérieure à 250 U/L. Dans les 48 heures, un point est attribué pour une baisse de l’hématocrite de plus de 10 %, une hausse de l’azote uréique sanguin (BUN) de plus de 5 mg/dL, une calcémie inférieure à 8 mg/dL, une PaO2 artérielle inférieure à 60 mmHg, un déficit en bases supérieur à 4 mEq/L et une séquestration liquidienne estimée supérieure à 6 litres. Ranson a conçu la liste originale principalement autour de la pancréatite d’origine alcoolique et a publié plus tard des seuils modifiés pour la pancréatite biliaire, comme un âge supérieur à 70 ans et des leucocytes supérieurs à 18 000/mm³. Dans sa série, la mortalité augmentait avec le nombre de signes positifs.

À titre de comparaison, le BISAP attribue un point chacun pour un BUN supérieur à 25 mg/dL (8.9 mmol/L), une altération de l’état mental, au moins deux critères de SIRS, un âge supérieur à 60 ans et un épanchement pleural à l’imagerie, tous dans les 24 premières heures. Le calculateur du score BISAP liste les critères de SIRS et la mortalité observée par Wu pour chaque score.

24 heures ou 48 heures : quand chaque score est disponible

Le délai est la principale différence pratique entre le BISAP et les critères de Ranson. Chaque élément du BISAP provient des 24 premières heures : un bilan sanguin standard, les constantes vitales, l’état mental, l’âge et une imagerie thoracique. La revue de Wu de 2011 dans le CMAJ décrit le score comme simple à calculer à tout moment au cours de ces 24 premières heures. Les critères de Ranson ne peuvent être complétés qu’à 48 heures, car six des onze signes décrivent ce qui se passe au cours des deux premiers jours, comme la baisse de l’hématocrite, la hausse du BUN et la séquestration liquidienne. La même revue cite ce délai de 48 heures comme le principal inconvénient des critères de Ranson et les juge désormais moins utiles en pratique courante. Ranson nécessite aussi un gaz du sang artériel pour la PaO2 et le déficit en bases. Le BISAP, de son côté, nécessite une imagerie thoracique pour le point de l’épanchement pleural.

Lequel prédit le mieux la sévérité et la mortalité ?

Dans les études comparatives directes, ni le BISAP ni les critères de Ranson ne l’emportent nettement, et l’écart entre eux est faible au regard de leurs limites communes. Papachristou et ses collègues ont suivi 185 patients de façon prospective aux États-Unis : l’aire sous la courbe ROC pour la pancréatite aiguë sévère était de 0.81 pour le BISAP et de 0.94 pour Ranson, et les auteurs ont jugé la précision du BISAP comparable à celle des scores plus anciens. Khanna et ses collègues, chez 72 patients en Inde, ont trouvé 0.80 pour le BISAP et 0.85 pour Ranson pour la forme sévère, et 0.83 et 0.84 pour le décès. En regroupant 12 cohortes, Gao et ses collègues ont trouvé les critères de Ranson plus sensibles et le BISAP plus spécifique. Capurso et ses collègues ont regroupé 18 études portant sur 6 740 patients chez qui les deux scores avaient été mesurés : avec une probabilité prétest de forme sévère de 18.7 %, un score positif la portait à 48 % pour le BISAP et 50 % pour Ranson, et un score négatif l’abaissait à 7 % et 6 %. Ils ont conclu que les scores courants sont peu performants pour les décisions concernant un patient donné.

Mounzer et ses collègues ont comparé neuf scores pour la défaillance d’organe persistante dans deux cohortes américaines et ont trouvé une précision modeste pour tous (aires sous la courbe de 0.57 à 0.84), le score de Glasgow étant le meilleur classificateur à l’admission. La classification d’Atlanta révisée détermine désormais la sévérité finale par une défaillance d’organe durant plus de 48 heures, ce qu’aucun des deux scores ne mesure directement.

Cas clinique : un patient évalué avec les deux scores

Un même patient montre comment le BISAP et les critères de Ranson peuvent tomber de part et d’autre de leurs seuils. Un homme de 62 ans présente une pancréatite aiguë d’origine alcoolique. Dans les 24 premières heures, il est vigilant, avec une température de 37.6 °C, une fréquence cardiaque de 108, une fréquence respiratoire de 24, des leucocytes à 17 200/mm³ et un BUN de 22 mg/dL, et sa radiographie thoracique ne montre pas d’épanchement pleural. Trois critères de SIRS sont remplis (fréquence cardiaque, fréquence respiratoire et leucocytes) : le BISAP attribue donc un point pour le SIRS et un pour l’âge supérieur à 60 ans, soit un score de 2, sous le seuil de 3, avec une mortalité observée de 1.9–2.1 % dans Wu 2008. À l’admission, sa glycémie est de 240 mg/dL, sa LDH de 410 U/L et son ASAT de 120 U/L : Ranson compte donc déjà 4 signes (âge supérieur à 55 ans, leucocytes, glycémie et LDH). À 48 heures, son BUN est monté à 29 mg/dL et sa calcémie est de 7.6 mg/dL, soit deux signes de plus, pour un score de Ranson de 6.

Son hématocrite (de 42 % à 39 %), sa PaO2, son déficit en bases et son bilan hydrique restent dans les limites de Ranson. Les deux scores ont été construits sur des cohortes et des critères de jugement différents : une discordance de ce type est donc une raison de continuer à surveiller l’apparition d’une défaillance d’organe, et non de se fier à un seul chiffre. Saisissez ses données dans le calculateur du score BISAP pour voir le résultat et l’intervalle de mortalité de chaque score.