BISAP مقابل معايير Ranson في التهاب البنكرياس الحاد

ما يقيسه كلٌّ من BISAP ومعايير Ranson

تجمع كلٌّ من BISAP ومعايير Ranson موجودات بسيطة للتنبؤ بمسار شديد لالتهاب البنكرياس الحاد، لكنهما تختلفان في الحجم والتوقيت والمنشأ. نشر Ranson وزملاؤه علاماتهم الإنذارية الإحدى عشرة في مجلة Surgery, Gynecology and Obstetrics عام 1974، بعد دراسة 43 قياسًا سريريًا ومخبريًا لدى 100 مريض. تُقيَّم خمس علامات عند القبول، وست أخرى خلال الساعات الثماني والأربعين التالية. أما مؤشر الشدة عند سرير المريض في التهاب البنكرياس الحاد (BISAP) فجاء من Wu وزملائه في مجلة Gut عام 2008. وقد بُني بتحليل أشجار التصنيف والانحدار على 17,992 حالة من 212 مستشفى أمريكيًا، وجرى التحقق منه على 18,256 حالة أخرى، ويضم خمسة بنود مأخوذة كلها من أول 24 ساعة. وتمنح كلتاهما نقطة واحدة لكل بند موجود. ولكلٍّ منهما عتبة 3 نقاط: فوجود 3 علامات أو أكثر من علامات Ranson الإحدى عشرة، أو درجة BISAP تبلغ 3 أو أكثر من 5، يصنّف المريض ضمن الخطر الأعلى.

معايير Ranson لالتهاب البنكرياس

معايير Ranson لالتهاب البنكرياس هي 11 علامة، لكلٍّ منها نقطة واحدة: خمس تُسجَّل عند القبول وست خلال أول 48 ساعة. عند القبول، تُحتسب نقطة لكلٍّ من: العمر أكثر من 55 عامًا، وعدد الكريات البيض أكثر من 16,000/mm³، وغلوكوز الدم أكثر من 200 mg/dL، ونازعة هيدروجين اللاكتات (LDH) أكثر من 350 U/L، وناقلة أمين الأسبارتات (AST) أكثر من 250 U/L. وخلال 48 ساعة، تُحتسب نقطة لكلٍّ من: انخفاض الهيماتوكريت بأكثر من 10%، وارتفاع نيتروجين يوريا الدم (BUN) بأكثر من 5 mg/dL، وكالسيوم مصلي أقل من 8 mg/dL، وPaO2 شرياني أقل من 60 mmHg، وعجز القاعدة أعلى من 4 mEq/L، واحتجاز سوائل مقدَّر بأكثر من 6 لترات. صمّم Ranson القائمة الأصلية أساسًا حول التهاب البنكرياس المرتبط بالكحول، ثم نشر لاحقًا عتبات معدّلة لالتهاب البنكرياس الحصوي، مثل العمر أكثر من 70 وعدد الكريات البيض أكثر من 18,000/mm³. وفي سلسلته، ارتفعت الوفيات مع ازدياد عدد العلامات الإيجابية.

وللمقارنة، تمنح BISAP نقطة واحدة لكلٍّ من: BUN أعلى من 25 mg/dL ‏(8.9 mmol/L)، واضطراب الحالة الذهنية، ومعيارين أو أكثر من معايير SIRS، والعمر أكثر من 60 عامًا، وانصباب جنبي في التصوير، وكلها خلال أول 24 ساعة. تسرد حاسبة درجة BISAP معايير SIRS والوفيات التي رصدها Wu عند كل درجة.

24 ساعة مقابل 48 ساعة: متى تكتمل كل درجة

التوقيت هو الفرق العملي الرئيسي بين BISAP ومعايير Ranson. فكل بند في BISAP يأتي من أول 24 ساعة: فحص دم روتيني، والعلامات الحيوية، والحالة الذهنية، والعمر، وصورة الصدر. وتصف مراجعة Wu لعام 2011 في CMAJ الدرجة بأنها سهلة الحساب في أي وقت خلال تلك الساعات الأربع والعشرين الأولى. أما معايير Ranson فلا يمكن إكمالها إلا عند 48 ساعة، لأن ست علامات من الإحدى عشرة تصف ما يحدث خلال اليومين الأولين، مثل انخفاض الهيماتوكريت وارتفاع BUN واحتجاز السوائل. وتذكر المراجعة نفسها أن انتظار 48 ساعة هو العيب الرئيسي لمعايير Ranson، وتعدّها لم تعد بالفائدة نفسها في الممارسة الروتينية. كما تحتاج Ranson إلى غازات الدم الشرياني لقياس PaO2 وعجز القاعدة. أما BISAP فتحتاج بدورها إلى صورة للصدر لاحتساب نقطة الانصباب الجنبي.

أيهما يتنبأ بالشدة والوفيات على نحو أفضل؟

في الدراسات المقارنة المباشرة، لا تتفوّق BISAP ولا معايير Ranson بوضوح، والفارق بينهما صغير مقارنةً بقيودهما المشتركة. تابع Papachristou وزملاؤه 185 مريضًا استباقيًا في الولايات المتحدة: بلغت المساحة تحت منحنى ROC لالتهاب البنكرياس الحاد الشديد 0.81 لـ BISAP و0.94 لـ Ranson، ورأى الباحثون أن دقة BISAP مماثلة للدرجات الأقدم. ووجد Khanna وزملاؤه، لدى 72 مريضًا في الهند، 0.80 لـ BISAP و0.85 لـ Ranson للمرض الشديد، و0.83 و0.84 للوفاة. وبتجميع 12 مجموعة، وجد Gao وزملاؤه أن معايير Ranson أكثر حساسية وBISAP أكثر نوعية. وجمع Capurso وزملاؤه 18 دراسة شملت 6,740 مريضًا قيست فيها الدرجتان: مع احتمال قبلي للمرض الشديد يبلغ 18.7%، رفعته الدرجة الإيجابية إلى 48% لـ BISAP و50% لـ Ranson، وخفّضته الدرجة السلبية إلى 7% و6%. وخلصوا إلى أن الدرجات الشائعة ضعيفة الأداء في القرارات المتعلقة بالمرضى الأفراد.

قارن Mounzer وزملاؤه تسع درجات لفشل الأعضاء المستمر في مجموعتين أمريكيتين، ووجدوا دقة متواضعة في جميعها (مساحات تحت المنحنى من 0.57 إلى 0.84)، وكانت درجة Glasgow أفضل مصنِّف عند القبول. ويصنّف تصنيف أتلانتا المعدَّل الآن الشدة النهائية بحسب فشل الأعضاء الذي يستمر أكثر من 48 ساعة، وهو ما لا تقيسه أيٌّ من الدرجتين مباشرةً.

مثال تطبيقي: مريض واحد يُقيَّم بالطريقتين

يُظهر مريض واحد كيف تقع BISAP ومعايير Ranson على جانبين مختلفين من عتبتيهما. رجل يبلغ 62 عامًا لديه التهاب بنكرياس حاد مرتبط بالكحول. في أول 24 ساعة يكون واعيًا، وحرارته 37.6 °C، ومعدّل ضربات قلبه 108، ومعدّل تنفسه 24، وعدد الكريات البيض 17,200/mm³، وBUN ‏22 mg/dL، ولا تُظهر صورة الصدر الشعاعية انصبابًا جنبيًا. تُستوفى ثلاثة معايير من SIRS (معدّل ضربات القلب ومعدّل التنفس وعدد الكريات البيض)، لذا تمنح BISAP نقطة لـ SIRS ونقطة للعمر أكثر من 60: الدرجة 2، أي دون عتبة 3، مع وفيات مرصودة 1.9–2.1% في Wu 2008. وعند القبول يبلغ الغلوكوز لديه 240 mg/dL، وLDH ‏410 U/L، وAST ‏120 U/L، فتحتسب Ranson أصلًا 4 علامات: العمر أكثر من 55، وعدد الكريات البيض، والغلوكوز، وLDH. وبحلول 48 ساعة يرتفع BUN لديه إلى 29 mg/dL ويبلغ الكالسيوم 7.6 mg/dL، أي علامتان إضافيتان، فتصبح درجة Ranson لديه 6.

يبقى الهيماتوكريت لديه (من 42% إلى 39%) وPaO2 وعجز القاعدة وتوازن السوائل ضمن حدود Ranson. بُنيت الدرجتان على مجموعات ونتائج مختلفة، لذا فإن عدم تطابق كهذا سبب لمواصلة مراقبة فشل الأعضاء، لا للثقة برقم واحد. أدخل موجوداته في حاسبة درجة BISAP لترى النتيجة وفئة الوفيات لكل درجة.