BISAP vs critérios de Ranson na pancreatite aguda

O que o BISAP e os critérios de Ranson medem

O BISAP e os critérios de Ranson somam achados simples para prever uma evolução grave da pancreatite aguda, mas diferem em tamanho, momento e origem. Ranson e colaboradores publicaram seus 11 sinais prognósticos na Surgery, Gynecology and Obstetrics em 1974, depois de estudar 43 medidas clínicas e laboratoriais em 100 pacientes. Cinco sinais são pontuados na admissão e outros seis nas 48 horas seguintes. O Bedside Index for Severity in Acute Pancreatitis (BISAP) veio de Wu e colaboradores na Gut em 2008. Foi construído com análise de árvore de classificação e regressão em 17.992 casos de 212 hospitais dos EUA, validado em outros 18.256, e tem cinco itens, todos obtidos nas primeiras 24 horas. Os dois dão um ponto por item presente. Cada um tem ponto de corte de 3 pontos: 3 ou mais dos 11 sinais de Ranson, ou um BISAP de 3 ou mais de 5, classificam o paciente como de maior risco.

Os critérios de Ranson para pancreatite

Os critérios de Ranson para pancreatite são 11 sinais, cada um valendo um ponto: cinco registrados na admissão e seis nas primeiras 48 horas. Na admissão, pontua-se idade acima de 55 anos, leucócitos acima de 16.000/mm³, glicemia acima de 200 mg/dL, lactato desidrogenase (LDH) acima de 350 U/L e aspartato aminotransferase (AST) acima de 250 U/L. Em 48 horas, pontua-se queda do hematócrito de mais de 10%, aumento da ureia nitrogenada sanguínea (BUN) de mais de 5 mg/dL, cálcio sérico abaixo de 8 mg/dL, PaO2 arterial abaixo de 60 mmHg, déficit de bases acima de 4 mEq/L e sequestro hídrico estimado acima de 6 litros. Ranson elaborou a lista original principalmente em torno da pancreatite relacionada ao álcool e depois publicou limiares modificados para a pancreatite biliar, como idade acima de 70 anos e leucócitos acima de 18.000/mm³. Em sua série, a mortalidade aumentava conforme crescia o número de sinais positivos.

Para comparação, o BISAP dá um ponto para cada um destes: BUN acima de 25 mg/dL (8.9 mmol/L), alteração do estado mental, dois ou mais critérios de SIRS, idade acima de 60 anos e derrame pleural em exame de imagem, todos nas primeiras 24 horas. A calculadora do escore BISAP lista os critérios de SIRS e a mortalidade que Wu observou em cada escore.

24 horas vs 48 horas: quando cada escore fica pronto

O momento é a principal diferença prática entre o BISAP e os critérios de Ranson. Todos os itens do BISAP vêm das primeiras 24 horas: um exame de sangue de rotina, os sinais vitais, o estado mental, a idade e uma imagem do tórax. A revisão de Wu de 2011 na CMAJ descreve o escore como simples de calcular a qualquer momento nessas primeiras 24 horas. Os critérios de Ranson só podem ser completados em 48 horas, porque seis dos onze sinais descrevem o que acontece nos dois primeiros dias, como a queda do hematócrito, o aumento do BUN e o sequestro hídrico. A mesma revisão aponta essa espera de 48 horas como a principal desvantagem dos critérios de Ranson e os considera não mais tão úteis na prática de rotina. O Ranson também exige uma gasometria arterial para a PaO2 e o déficit de bases. O BISAP, por sua vez, precisa de uma imagem do tórax para pontuar o derrame pleural.

Qual prevê melhor a gravidade e a mortalidade?

Em estudos de comparação direta, nem o BISAP nem os critérios de Ranson vencem claramente, e a diferença entre eles é pequena diante das limitações que compartilham. Papachristou e colaboradores acompanharam 185 pacientes de forma prospectiva nos EUA: a área sob a curva ROC para pancreatite aguda grave foi de 0.81 para o BISAP e 0.94 para o Ranson, e os autores consideraram a acurácia do BISAP semelhante à dos escores mais antigos. Khanna e colaboradores, em 72 pacientes na Índia, encontraram 0.80 para o BISAP e 0.85 para o Ranson para doença grave, e 0.83 e 0.84 para óbito. Reunindo 12 coortes, Gao e colaboradores constataram que os critérios de Ranson eram mais sensíveis e o BISAP mais específico. Capurso e colaboradores reuniram 18 estudos com 6.740 pacientes que mediram os dois: com uma probabilidade pré-teste de doença grave de 18.7%, um escore positivo a elevou para 48% com o BISAP e 50% com o Ranson, e um escore negativo a reduziu para 7% e 6%. Eles concluíram que os escores mais usados têm desempenho ruim para decisões sobre pacientes individuais.

Mounzer e colaboradores compararam nove escores para falência orgânica persistente em duas coortes dos EUA e encontraram acurácia modesta em todos (áreas sob a curva de 0.57 a 0.84), sendo o escore de Glasgow o melhor classificador na admissão. A classificação de Atlanta revisada gradua hoje a gravidade final pela falência orgânica que dura mais de 48 horas, algo que nenhum dos dois escores mede diretamente.

Exemplo prático: um paciente pontuado das duas formas

Um paciente mostra como o BISAP e os critérios de Ranson podem cair em lados opostos de seus pontos de corte. Um homem de 62 anos tem pancreatite aguda relacionada ao álcool. Nas primeiras 24 horas ele está alerta, com temperatura de 37.6 °C, frequência cardíaca de 108, frequência respiratória de 24, leucócitos de 17.200/mm³ e BUN de 22 mg/dL, e sua radiografia de tórax não mostra derrame pleural. Três critérios de SIRS são atendidos (frequência cardíaca, frequência respiratória e leucócitos), então o BISAP dá um ponto pela SIRS e um pela idade acima de 60: um escore de 2, abaixo do ponto de corte de 3, com mortalidade observada de 1.9–2.1% em Wu 2008. Na admissão, sua glicemia é de 240 mg/dL, a LDH de 410 U/L e a AST de 120 U/L, então o Ranson já conta 4 sinais: idade acima de 55, leucócitos, glicemia e LDH. Em 48 horas, seu BUN subiu para 29 mg/dL e o cálcio está em 7.6 mg/dL, mais dois sinais, para um escore de Ranson de 6.

Seu hematócrito (de 42% para 39%), a PaO2, o déficit de bases e o balanço hídrico ficam dentro dos limites do Ranson. Os dois escores foram construídos em coortes e desfechos diferentes, então uma discordância como essa é motivo para continuar vigiando a falência orgânica, e não para confiar em um único número. Informe os achados dele na calculadora do escore BISAP para ver o resultado e a faixa de mortalidade de cada escore.