BISAP frente a los criterios de Ranson en la pancreatitis aguda

Qué mide la BISAP y qué miden los criterios de Ranson

La BISAP y los criterios de Ranson suman hallazgos sencillos para predecir una evolución grave de la pancreatitis aguda, pero difieren en tamaño, momento y origen. Ranson y sus colaboradores publicaron sus 11 signos pronósticos en Surgery, Gynecology and Obstetrics en 1974, tras estudiar 43 mediciones clínicas y de laboratorio en 100 pacientes. Cinco signos se puntúan al ingreso y otros seis durante las 48 horas siguientes. El Bedside Index for Severity in Acute Pancreatitis (BISAP) procede de Wu y sus colaboradores, en Gut en 2008. Se creó con un análisis de árboles de clasificación y regresión sobre 17,992 casos de 212 hospitales de Estados Unidos, se validó en otros 18,256 y tiene cinco elementos, todos tomados de las primeras 24 horas. Ambas dan un punto por cada elemento presente. Cada una tiene un punto de corte de 3 puntos: 3 o más de los 11 signos de Ranson, o una BISAP de 3 o más sobre 5, marcan a un paciente como de mayor riesgo.

Los criterios de Ranson para la pancreatitis

Los criterios de Ranson para la pancreatitis son 11 signos, cada uno de un punto: cinco registrados al ingreso y seis durante las primeras 48 horas. Al ingreso se suma un punto por edad superior a 55 años, recuento leucocitario superior a 16,000/mm³, glucemia superior a 200 mg/dL, lactato deshidrogenasa (LDH) superior a 350 U/L y aspartato aminotransferasa (AST) superior a 250 U/L. En las 48 horas siguientes se suma un punto por un descenso del hematocrito de más del 10%, un aumento del nitrógeno ureico en sangre (BUN) de más de 5 mg/dL, un calcio sérico inferior a 8 mg/dL, una PaO2 arterial inferior a 60 mmHg, un déficit de bases superior a 4 mEq/L y un secuestro de líquidos estimado superior a 6 litros. Ranson diseñó la lista original sobre todo en torno a la pancreatitis de origen alcohólico y después publicó umbrales modificados para la pancreatitis biliar, como una edad superior a 70 años y un recuento leucocitario superior a 18,000/mm³. En su serie, la mortalidad aumentaba a medida que crecía el número de signos positivos.

A modo de comparación, la BISAP da un punto por un BUN superior a 25 mg/dL (8.9 mmol/L), alteración del estado mental, dos o más criterios de SIRS, edad superior a 60 años y derrame pleural en la imagen, todo en las primeras 24 horas. La calculadora de la escala BISAP enumera los criterios de SIRS y la mortalidad que Wu observó con cada puntuación.

24 horas frente a 48 horas: cuándo está lista cada escala

El momento es la principal diferencia práctica entre la BISAP y los criterios de Ranson. Todos los elementos de la BISAP proceden de las primeras 24 horas: un análisis de sangre rutinario, las constantes vitales, el estado mental, la edad y una imagen de tórax. La revisión de Wu de 2011 en CMAJ describe la escala como sencilla de calcular en cualquier momento de esas primeras 24 horas. Los criterios de Ranson solo pueden completarse a las 48 horas, porque seis de los once signos describen lo que ocurre durante los dos primeros días, como el descenso del hematocrito, el aumento del BUN y el secuestro de líquidos. La misma revisión señala esa espera de 48 horas como el principal inconveniente de los criterios de Ranson y los considera ya poco útiles en la práctica habitual. Ranson también necesita una gasometría arterial para la PaO2 y el déficit de bases. La BISAP, por su parte, necesita una imagen de tórax para puntuar el derrame pleural.

¿Cuál predice mejor la gravedad y la mortalidad?

En los estudios comparativos directos, ni la BISAP ni los criterios de Ranson ganan con claridad, y la diferencia entre ellos es pequeña frente a sus limitaciones comunes. Papachristou y sus colaboradores siguieron de forma prospectiva a 185 pacientes en Estados Unidos: el área bajo la curva ROC para la pancreatitis aguda grave fue de 0.81 para la BISAP y de 0.94 para Ranson, y los autores consideraron la precisión de la BISAP similar a la de las escalas más antiguas. Khanna y sus colaboradores, en 72 pacientes en la India, hallaron 0.80 para la BISAP y 0.85 para Ranson para la enfermedad grave, y 0.83 y 0.84 para la muerte. Agrupando 12 cohortes, Gao y sus colaboradores hallaron los criterios de Ranson más sensibles y la BISAP más específica. Capurso y sus colaboradores agruparon 18 estudios con 6,740 pacientes que midieron ambas: con una probabilidad pretest de enfermedad grave del 18.7%, una escala positiva la elevaba al 48% con la BISAP y al 50% con Ranson, y una escala negativa la reducía al 7% y al 6%. Concluyeron que las escalas habituales funcionan mal para tomar decisiones sobre pacientes concretos.

Mounzer y sus colaboradores compararon nueve escalas para el fallo orgánico persistente en dos cohortes de Estados Unidos y hallaron una precisión modesta en todas ellas (áreas bajo la curva de 0.57 a 0.84), con la escala de Glasgow como mejor clasificador al ingreso. La clasificación de Atlanta revisada establece ahora la gravedad final según el fallo orgánico que dura más de 48 horas, algo que ninguna de las dos escalas mide directamente.

Ejemplo práctico: un paciente puntuado de las dos formas

Un paciente muestra cómo la BISAP y los criterios de Ranson pueden quedar a lados distintos de sus puntos de corte. Un hombre de 62 años tiene una pancreatitis aguda de origen alcohólico. En las primeras 24 horas está alerta, con una temperatura de 37.6 °C, una frecuencia cardiaca de 108, una frecuencia respiratoria de 24, un recuento leucocitario de 17,200/mm³ y un BUN de 22 mg/dL, y su radiografía de tórax no muestra derrame pleural. Cumple tres criterios de SIRS (frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria y recuento leucocitario), por lo que la BISAP da un punto por el SIRS y otro por la edad superior a 60 años: una puntuación de 2, por debajo del punto de corte de 3, con una mortalidad observada del 1.9–2.1% en Wu 2008. Al ingreso, su glucosa es de 240 mg/dL, la LDH de 410 U/L y la AST de 120 U/L, por lo que Ranson ya cuenta 4 signos: edad superior a 55 años, recuento leucocitario, glucosa y LDH. A las 48 horas, su BUN ha subido a 29 mg/dL y su calcio es de 7.6 mg/dL, dos signos más, para una puntuación de Ranson de 6.

Su hematocrito (del 42% al 39%), la PaO2, el déficit de bases y el balance hídrico se mantienen dentro de los límites de Ranson. Las dos escalas se crearon con cohortes y desenlaces distintos, por lo que una discrepancia así es un motivo para seguir vigilando el fallo orgánico, no para fiarse de un solo número. Introduce sus datos en la calculadora de la escala BISAP para ver el resultado y el intervalo de mortalidad de cada puntuación.