AVPU vs GCS: confronto tra le due scale di coscienza

Che cosa registrano l'AVPU e la GCS

L'AVPU e la Glasgow Coma Scale descrivono entrambe il livello di coscienza, ma con una risoluzione molto diversa. L'AVPU è una scala di responsività a quattro livelli: il paziente è sveglio e vigile (Alert), risponde alla voce (Voice), risponde al dolore (Pain) oppure non risponde (Unresponsive). Richiede pochi secondi, ed è per questo che compare negli score di allerta precoce (early warning score) di reparto. La Glasgow Coma Scale, descritta da Teasdale e Jennett su The Lancet nel 1974, valuta tre risposte distinte: apertura degli occhi da 1 a 4, risposta verbale da 1 a 5 e migliore risposta motoria da 1 a 6, per un totale da 3 a 15. Un paziente si colloca quindi su uno di 4 livelli AVPU ma su uno di 13 totali GCS, e su molte più combinazioni E-V-M. L'AVPU indica approssimativamente quanto stimolo serve per ottenere una risposta; la GCS registra la migliore risposta in ciascuno dei tre domini, quindi può mostrare un cambiamento all'interno di un singolo livello AVPU, come un eloquio che diventa confuso mentre gli occhi restano aperti.

Come i livelli AVPU corrispondono ai punteggi GCS

Ogni livello AVPU corrisponde a un intervallo di punteggi GCS anziché a un singolo numero, quindi non esiste una conversione esatta da AVPU a GCS. Kelly, Upex e Bateman hanno valutato entrambe le scale in 1384 pazienti ricoverati in ospedale per intossicazione (Annals of Emergency Medicine, 2004). Di questi, 1138 erano vigili, 114 rispondevano alla voce, 87 rispondevano al dolore e 15 non rispondevano. La GCS mediana era 15 per i vigili, 13 (intervallo interquartile da 12 a 14) per la voce, 8 (da 7 a 9) per il dolore e 3 per chi non rispondeva, e gli intervalli dei livelli adiacenti si sovrapponevano. McNarry e Goldhill hanno raccolto 1020 misurazioni eseguite da infermieri di neurochirurgia che valutavano ogni paziente con AVPU, GCS e una terza scala (Anaesthesia, 2004). Hanno trovato punteggi GCS mediani di 15, 13, 8 e 6. I due studi concordano sui primi tre livelli: un paziente che risponde solo al dolore ha una GCS mediana di circa 8, il limite superiore della fascia grave.

Il personale infermieristico di Kelly ha riferito più difficoltà nell'usare la GCS rispetto all'AVPU, e i pazienti in intossicazione alcolica erano i più difficili da valutare con entrambe le scale. Tutti i pazienti che non rispondevano hanno richiesto l'intubazione, e nessun paziente con GCS superiore a 6 è stato intubato. La terza scala di McNarry e Goldhill, l'ACDU (alert, confused, drowsy, unresponsive: vigile, confuso, soporoso, non risponde), aveva mediane di 15, 13, 10 e 6, distribuite in modo più uniforme rispetto all'AVPU, il che secondo gli autori potrebbe renderla migliore nel cogliere un peggioramento precoce.

Quale scala predice meglio il peggioramento?

Nei reparti di degenza ordinaria, nel confronto più ampio finora disponibile, la Glasgow Coma Scale ha predetto la morte con maggiore accuratezza dell'AVPU. Zadravecz e colleghi hanno studiato pazienti adulti dei reparti di degenza ordinaria di un singolo centro medico accademico urbano, dove gli infermieri registravano la GCS e la Richmond Agitation-Sedation Scale (RASS) (Journal of Hospital Medicine, 2015). L'AVPU era ricavata dalla sottoscala oculare di ogni GCS. Su 295974 osservazioni appaiate di 26873 ricoveri, 417 ricoveri (1.6%) si sono conclusi con il decesso in ospedale. Per la morte entro 24 ore da un'osservazione, l'area sotto la curva ROC era 0.80 per la GCS, 0.82 per la RASS e 0.73 per l'AVPU, e l'uso combinato di GCS e RASS la portava a 0.85. Gli autori hanno concluso che il monitoraggio di routine della GCS o della RASS nei reparti ordinari può migliorare il riconoscimento del peggioramento. Valgono due cautele: l'AVPU era dedotta dall'apertura degli occhi anziché valutata al letto del paziente, e i dati provenivano da un solo ospedale.

Dove si usa ciascuna scala

Le due scale fanno parte di strumenti diversi, con esigenze di dettaglio diverse. Il NEWS2 del Royal College of Physicians (2017) usa l'ACVPU, che aggiunge all'AVPU la Confusione di nuova insorgenza. Vigile vale 0, mentre confusione di nuova insorgenza, risposta alla voce, risposta al dolore o assenza di risposta valgono tutte 3, un punteggio rosso da solo. Il NEWS2 tratta quindi il passaggio da vigile a confuso di nuova insorgenza con la stessa serietà dell'assenza di risposta, e non gradua oltre. Il quick SOFA (qSOFA) di Sepsis-3 conta l'alterazione dello stato mentale, descritta dalla task force come qualsiasi GCS inferiore a 15, come uno dei suoi tre criteri. Nel trauma cranico la GCS è la classificazione standard, e la Lancet Neurology Commission del 2022 indica come lieve 13–15, moderato 9–12 e grave 8 o meno. In pratica, l'AVPU o l'ACVPU si prestano a uno screening rapido e a uno score di allerta precoce, e la GCS ai controlli neurologici, al trauma cranico e a qualsiasi contesto in cui conti una variazione di uno o due punti.

Esempio pratico: tre pazienti valutati con entrambe le scale

Tre pazienti mostrano che cosa l'AVPU conserva e che cosa perde. Un uomo caduto apre gli occhi quando gli si parla, è confuso e localizza lo stimolo pressorio: E3V4M5, una GCS di 12, moderata secondo le fasce del trauma cranico. All'AVPU risponde alla voce, e nel NEWS2 il suo item della coscienza vale 3. Una donna con polmonite ha gli occhi aperti ed esegue i comandi ma è disorientata di recente: E4V4M6, una GCS di 14. All'AVPU semplice è vigile, ma all'ACVPU ha una confusione di nuova insorgenza, che vale 3 nel NEWS2, e la sua GCS inferiore a 15 soddisfa il criterio dello stato mentale del qSOFA. Una terza paziente apre gli occhi solo alla pressione sulla punta del dito, emette gemiti e presenta una flessione normale: E2V2M4, una GCS di 8, grave secondo quelle fasce e in linea con la mediana di 8 per la risposta al dolore in entrambi gli studi del 2004. Se la sua risposta motoria passa dalla flessione all'estensione, la GCS scende a 6 mentre l'AVPU resta a P.

Inserisci le risposte oculare, verbale e motoria di ciascun paziente nel calcolatore della Glasgow Coma Scale per vedere il totale e la notazione E-V-M.