AVPUとGCSの比較：2つの意識レベル評価スケール

AVPUとGCSがそれぞれ記録するもの

AVPUとグラスゴー・コーマ・スケールはいずれも意識レベルを表しますが、その細かさは大きく異なります。AVPUは4段階の反応性スケールで、患者が清明（Alert）、声に反応（Voice）、痛みに反応（Pain）、無反応（Unresponsive）のいずれかを評価します。数秒で評価できるため、病棟の早期警告スコアに含まれています。TeasdaleとJennettが1974年にThe Lancet誌で示したグラスゴー・コーマ・スケールは、3つの反応を個別に評価します。開眼を1～4、言語反応を1～5、最良運動反応を1～6で評価し、合計は3～15点です。つまり、患者はAVPUでは4つのレベルのいずれかに、GCSでは13通りの合計のいずれかに、さらに多くのE-V-Mの組み合わせのいずれかに位置づけられます。AVPUは反応を得るのにどの程度の刺激が必要かを大まかに示すのに対し、GCSは3つの領域それぞれで最良の反応を記録するため、開眼は保たれたまま発語が混乱してくるといった、1つのAVPUレベル内での変化も示すことができます。

AVPUレベルとGCSスコアの対応

各AVPUレベルは1つの数値ではなくGCSスコアのある範囲に対応するため、AVPUからGCSへの正確な換算はありません。Kelly、Upex、Batemanは、中毒で入院した患者1,384例で両方のスケールを評価しました（Annals of Emergency Medicine、2004年）。このうち1,138例が清明、114例が声に反応、87例が痛みに反応、15例が無反応でした。GCSの中央値は、清明で15、声で13（四分位範囲12～14）、痛みで8（7～9）、無反応で3で、隣接するレベルの範囲は重なっていました。McNarryとGoldhillは、脳神経外科の看護師が各患者をAVPU、GCS、および第3のスケールで評価した1,020件の測定値を収集しました（Anaesthesia、2004年）。GCSの中央値は15、13、8、6でした。2つの研究は最初の3つのレベルで一致しており、痛みにのみ反応する患者のGCS中央値は約8で、重症区分の上限にあたります。

Kellyの研究の看護スタッフは、AVPUよりGCSのほうが使いにくいと記録しており、アルコール中毒の患者はどちらのスケールでも最も評価が難しいとされました。無反応の患者は全例で挿管が必要となり、GCSが6を超える患者で挿管された例はありませんでした。McNarryとGoldhillの第3のスケールであるACDU（清明、混乱、傾眠、無反応）の中央値は15、13、10、6で、AVPUより均等に分布しており、著者らは早期の増悪をより捉えやすい可能性があると述べています。

どちらのスケールが増悪をよりよく予測するか

一般病棟では、これまでで最大規模の比較において、グラスゴー・コーマ・スケールがAVPUより正確に死亡を予測しました。Zadraveczらは、看護師がGCSとRichmond Agitation-Sedation Scale（RASS）を記録していた都市部の単一の大学医療センターで、一般病棟の成人患者を調べました（Journal of Hospital Medicine、2015年）。AVPUは各GCSの開眼の下位項目から求めました。26,873件の入院における295,974組の観察のうち、417件の入院（1.6%）が院内死亡に至りました。観察から24時間以内の死亡に対するROC曲線下面積は、GCSで0.80、RASSで0.82、AVPUで0.73で、GCSとRASSを併用すると0.85に上昇しました。著者らは、一般病棟でGCSまたはRASSをルーチンに追跡することで増悪の検出が改善する可能性があると結論づけました。ただし2つの注意点があります。AVPUはベッドサイドで評価されたのではなく開眼から推定されたものであり、データは1つの病院から得られたものです。

それぞれのスケールが使われる場面

2つのスケールは、必要とされる詳しさが異なる別々のツールに組み込まれています。英国王立内科医協会（RCP）のNEWS2（2017年）はACVPUを使用しており、これはAVPUに新たな混乱（Confusion）を加えたものです。清明は0点で、新たな混乱、声に反応、痛みに反応、無反応はいずれも3点となり、それだけでレッドスコアになります。そのためNEWS2は、清明から新たな混乱への変化を無反応と同じく重く扱い、それ以上の段階分けはしません。Sepsis-3のquick SOFA（qSOFA）は、3つの基準の1つとして意識変容を数え、タスクフォースはこれをGCS 15未満と説明しています。外傷性脳損傷ではGCSが標準的な重症度分類で、2022年のLancet Neurology委員会報告は、軽症を13～15、中等症を9～12、重症を8以下としています。実際には、AVPUやACVPUは迅速なスクリーニングと早期警告スコアに適し、GCSは神経学的観察、頭部外傷、および1～2点の変化が重要となるあらゆる場面に適しています。

計算例：3人の患者を両方のスケールで評価する

3人の患者で、AVPUで保たれる情報と失われる情報を示します。転倒した男性は、話しかけると開眼し、混乱しており、圧迫に対して局在反応を示します。E3V4M5でGCSは12、頭部外傷の区分では中等症です。AVPUでは声に反応で、NEWS2の意識の項目は3点です。肺炎の女性は、開眼しており命令にも従いますが、新たに見当識障害がみられます。E4V4M6でGCSは14です。通常のAVPUでは清明ですが、ACVPUでは新たな混乱にあたり、NEWS2で3点となり、GCS 15未満はqSOFAの意識の基準を満たします。3人目の患者は、指先への圧迫でのみ開眼し、うめき声を出し、正常屈曲を示します。E2V2M4でGCSは8、これらの区分では重症で、2004年の2つの研究における痛みに反応の中央値8と一致します。運動反応が屈曲から伸展に低下すると、AVPUはPのままですが、GCSは6に下がります。

各患者の開眼・言語・運動反応をグラスゴー・コーマ・スケール計算ツールに入力すると、合計とE-V-M表記を確認できます。