AVPU ou GCS : comparaison des deux échelles de conscience

Ce que notent l’AVPU et le GCS

L’AVPU et l’échelle de coma de Glasgow décrivent toutes deux le niveau de conscience, mais avec une résolution très différente. L’AVPU est une échelle de réactivité à quatre niveaux : le patient est éveillé (Alert), réagit à la voix (Voice), réagit à la douleur (Pain) ou ne réagit pas (Unresponsive). Elle prend quelques secondes, ce qui explique sa présence dans les scores d’alerte précoce en service. L’échelle de coma de Glasgow, décrite par Teasdale et Jennett dans The Lancet en 1974, cote trois réponses distinctes : l’ouverture des yeux de 1 à 4, la réponse verbale de 1 à 5 et la meilleure réponse motrice de 1 à 6, pour un total de 3 à 15. Un patient se situe donc sur l’un des 4 niveaux AVPU mais sur l’un des 13 totaux GCS, et sur bien plus de combinaisons E-V-M. L’AVPU indique approximativement quelle stimulation il faut pour obtenir une réponse ; le GCS note la meilleure réponse dans chacun des trois domaines, et peut donc montrer un changement au sein d’un même niveau AVPU, par exemple une parole qui devient confuse alors que les yeux restent ouverts.

Correspondance entre niveaux AVPU et scores GCS

Chaque niveau AVPU correspond à une plage de scores GCS plutôt qu’à un chiffre unique : il n’existe donc pas de conversion exacte de l’AVPU vers le GCS. Kelly, Upex et Bateman ont évalué les deux échelles chez 1 384 patients hospitalisés pour une intoxication (Annals of Emergency Medicine, 2004). Parmi eux, 1 138 étaient éveillés, 114 réagissaient à la voix, 87 réagissaient à la douleur et 15 ne réagissaient pas. Le GCS médian était de 15 pour les patients éveillés, de 13 (intervalle interquartile 12 à 14) pour la voix, de 8 (7 à 9) pour la douleur et de 3 pour l’absence de réaction, et les plages des niveaux voisins se chevauchaient. McNarry et Goldhill ont recueilli 1 020 mesures réalisées par des infirmiers de neurochirurgie qui cotaient chaque patient avec l’AVPU, le GCS et une troisième échelle (Anaesthesia, 2004). Ils ont trouvé des scores GCS médians de 15, 13, 8 et 6. Les deux études concordent pour les trois premiers niveaux : un patient qui ne réagit qu’à la douleur a un GCS médian d’environ 8, la limite supérieure de la classe grave.

Le personnel infirmier de Kelly a signalé davantage de difficultés avec le GCS qu’avec l’AVPU, et les patients en état d’ivresse alcoolique étaient les plus difficiles à évaluer avec l’une ou l’autre échelle. Tous les patients sans réaction ont nécessité une intubation, et aucun patient ayant un GCS supérieur à 6 n’a été intubé. La troisième échelle de McNarry et Goldhill, l’ACDU (alert, confused, drowsy, unresponsive : éveillé, confus, somnolent, sans réaction), avait des médianes de 15, 13, 10 et 6, plus régulièrement réparties que celles de l’AVPU, ce qui, selon eux, pourrait la rendre plus apte à détecter une aggravation précoce.

Quelle échelle prédit le mieux l’aggravation ?

En service de médecine générale, l’échelle de coma de Glasgow a prédit le décès plus précisément que l’AVPU dans la plus vaste comparaison à ce jour. Zadravecz et ses collègues ont étudié des patients adultes hospitalisés en service conventionnel dans un seul centre hospitalo-universitaire urbain, où les infirmiers relevaient le GCS et la Richmond Agitation-Sedation Scale (RASS) (Journal of Hospital Medicine, 2015). L’AVPU était déduit de la sous-échelle oculaire de chaque GCS. Sur 295 974 observations appariées issues de 26 873 hospitalisations, 417 hospitalisations (1.6 %) se sont terminées par un décès à l’hôpital. Pour le décès dans les 24 heures suivant une observation, l’aire sous la courbe ROC était de 0.80 pour le GCS, de 0.82 pour la RASS et de 0.73 pour l’AVPU, et l’utilisation conjointe du GCS et de la RASS la portait à 0.85. Les auteurs ont conclu qu’un suivi systématique du GCS ou de la RASS en service conventionnel pourrait améliorer la détection de l’aggravation. Deux réserves s’appliquent : l’AVPU était déduit de l’ouverture des yeux plutôt qu’évalué au lit du patient, et les données provenaient d’un seul hôpital.

Où chaque échelle est utilisée

Les deux échelles s’intègrent dans des outils différents, aux besoins de précision différents. Le NEWS2 du Royal College of Physicians (2017) utilise l’ACVPU, qui ajoute la Confusion d’apparition récente à l’AVPU. L’état éveillé vaut 0, tandis qu’une confusion récente, une réaction à la voix, une réaction à la douleur ou une absence de réaction valent toutes 3, un score rouge à lui seul. Le NEWS2 traite donc le passage de l’état éveillé à une confusion récente aussi sérieusement qu’une absence de réaction, sans graduer davantage. Le quick SOFA (qSOFA) de Sepsis-3 compte l’altération de l’état mental, décrite par le groupe de travail comme tout GCS inférieur à 15, parmi ses trois critères. Pour le traumatisme crânio-cérébral, le GCS est la gradation de référence, et la Commission du Lancet Neurology de 2022 définit le léger de 13 à 15, le modéré de 9 à 12 et le grave à 8 ou moins. En pratique, l’AVPU ou l’ACVPU convient à un dépistage rapide et à un score d’alerte précoce, et le GCS à la surveillance neurologique, au traumatisme crânien et à toute situation où un changement d’un ou deux points compte.

Exemple détaillé : trois patients évalués avec les deux échelles

Trois patients montrent ce que l’AVPU conserve et ce qu’il perd. Un homme qui a chuté ouvre les yeux quand on lui parle, est confus et localise la pression : E3V4M5, un GCS de 12, modéré selon les classes du traumatisme crânien. Avec l’AVPU, il réagit à la voix, et dans le NEWS2 son item conscience vaut 3. Une femme atteinte de pneumonie a les yeux ouverts et obéit aux ordres, mais elle est désorientée depuis peu : E4V4M6, un GCS de 14. Avec l’AVPU simple, elle est éveillée, mais avec l’ACVPU elle présente une confusion récente, qui vaut 3 dans le NEWS2, et son GCS inférieur à 15 remplit le critère d’état mental du qSOFA. Une troisième patiente n’ouvre les yeux qu’à la pression de l’extrémité d’un doigt, gémit et présente une flexion normale : E2V2M4, un GCS de 8, grave selon ces classes et conforme à la médiane de 8 pour la réaction à la douleur dans les deux études de 2004. Si sa réponse motrice passe de la flexion à l’extension, son GCS tombe à 6 alors que l’AVPU reste à P.

Saisissez les réponses oculaire, verbale et motrice de chaque patient dans le calculateur de l’échelle de Glasgow pour voir le total et la notation E-V-M.