AVPU مقابل GCS: مقارنة بين مقياسَي مستوى الوعي

ما يسجّله كلٌّ من AVPU وGCS

يصف كلٌّ من AVPU ومقياس غلاسكو للغيبوبة مستوى الوعي، لكن بدرجتي تفصيل مختلفتين جداً. فـ AVPU مقياس للاستجابة من أربعة مستويات: المريض إما يقظ (Alert)، أو يستجيب للصوت (Voice)، أو يستجيب للألم (Pain)، أو لا يستجيب (Unresponsive). ولا يستغرق إلا ثوانيَ، ولهذا يرد في مقاييس الإنذار المبكر في الأجنحة. أما مقياس غلاسكو للغيبوبة، الذي وصفه Teasdale وJennett في مجلة The Lancet عام 1974، فيقيّم ثلاث استجابات منفصلة: فتح العينين من 1 إلى 4، والاستجابة اللفظية من 1 إلى 5، وأفضل استجابة حركية من 1 إلى 6، بمجموع من 3 إلى 15. وبذلك يقع المريض على أحد 4 مستويات في AVPU، لكن على أحد 13 مجموعاً في GCS، وعلى عدد أكبر بكثير من تركيبات E-V-M. فـ AVPU يبيّن تقريباً مقدار التنبيه اللازم للحصول على استجابة، أما GCS فيسجّل أفضل استجابة في كلٍّ من المجالات الثلاثة، لذا يستطيع إظهار تغيّر داخل مستوى واحد من AVPU، كأن يصبح الكلام مشوّشاً بينما تظل العينان مفتوحتين.

كيف تتوافق مستويات AVPU مع نتائج GCS

يقابل كل مستوى من AVPU نطاقاً من نتائج GCS لا رقماً واحداً، لذا لا يوجد تحويل دقيق من AVPU إلى GCS. فقد قيّم Kelly وUpex وBateman المقياسين لدى 1,384 مريضاً أُدخلوا المستشفى بسبب التسمّم (Annals of Emergency Medicine، 2004). كان 1,138 منهم يقظين، و114 يستجيبون للصوت، و87 يستجيبون للألم، و15 لا يستجيبون. وكان وسيط GCS ‏15 لليقظين، و13 (المدى الربيعي 12 إلى 14) للصوت، و8 (7 إلى 9) للألم، و3 لعديمي الاستجابة، وتداخلت نطاقات المستويات المتجاورة. وجمع McNarry وGoldhill ‏1,020 قياساً أجراها ممرضو جراحة الأعصاب، قيّموا فيها كل مريض على AVPU وGCS ومقياس ثالث (Anaesthesia، 2004). ووجدوا أن وسيط نتائج GCS بلغ 15 و13 و8 و6. وتتفق الدراستان على المستويات الثلاثة الأولى: فالمريض الذي لا يستجيب إلا للألم يبلغ وسيط GCS لديه نحو 8، أي الحد الأعلى للفئة الشديدة.

سجّل طاقم التمريض في دراسة Kelly صعوبة أكبر في استخدام GCS مقارنةً بـ AVPU، وكان المرضى المتسمّمون بالكحول الأصعب تقييماً على أيٍّ من المقياسين. واحتاج كل المرضى عديمي الاستجابة إلى التنبيب، ولم يُنبَّب أي مريض تجاوزت نتيجة GCS لديه 6. أما المقياس الثالث لدى McNarry وGoldhill، وهو ACDU (يقظ، مشوّش، نعسان، لا يستجيب)، فبلغت وسائطه 15 و13 و10 و6، وهي موزّعة بشكل أكثر انتظاماً من AVPU، ورأيا أن ذلك قد يجعله أفضل في التقاط التدهور المبكر.

أيّ المقياسين أفضل في التنبؤ بالتدهور؟

في الأجنحة العامة، تنبّأ مقياس غلاسكو للغيبوبة بالوفاة بدقة أكبر من AVPU في أكبر مقارنة أُجريت حتى الآن. فقد درس Zadravecz وزملاؤه مرضى بالغين في الأجنحة العامة في مركز طبي أكاديمي حضري واحد، حيث سجّل الممرضون GCS ومقياس Richmond للتهيّج والتهدئة (RASS) (Journal of Hospital Medicine، 2015). واستُخلص AVPU من المقياس الفرعي للعينين في كل تقييم GCS. ومن بين 295,974 ملاحظة مزدوجة من 26,873 حالة إدخال، انتهت 417 حالة إدخال (1.6%) بالوفاة في المستشفى. وبالنسبة إلى الوفاة خلال 24 ساعة من الملاحظة، بلغت المساحة تحت منحنى ROC ‏0.80 لـ GCS، و0.82 لـ RASS، و0.73 لـ AVPU، ورفع استخدام GCS وRASS معاً هذه القيمة إلى 0.85. وخلص المؤلفون إلى أن المتابعة الروتينية لـ GCS أو RASS في الأجنحة العامة قد تحسّن كشف التدهور. وثمة تحفّظان: فقد استُنتج AVPU من فتح العينين بدلاً من تقييمه عند سرير المريض، وجاءت البيانات من مستشفى واحد.

أين يُستخدم كل مقياس

يندرج المقياسان ضمن أدوات مختلفة، لكلٍّ منها حاجة مختلفة إلى التفصيل. فمقياس NEWS2 الصادر عن الكلية الملكية للأطباء (2017) يستخدم ACVPU، الذي يضيف التشوّش المستجد (Confusion) إلى AVPU. يُعطى اليقظ 0، بينما يُعطى كلٌّ من التشوّش المستجد والاستجابة للصوت والاستجابة للألم وعدم الاستجابة 3، وهي نتيجة حمراء بحد ذاتها. وبذلك يعامل NEWS2 الانتقال من اليقظة إلى التشوّش المستجد بجدية عدم الاستجابة نفسها، ولا يتدرّج أكثر من ذلك. ويحسب مقياس SOFA السريع (qSOFA) في Sepsis-3 تغيّر الحالة الذهنية، الذي وصفه فريق العمل بأنه أي نتيجة GCS أقل من 15، معياراً من معاييره الثلاثة. وفي إصابة الدماغ الرضحية، يُعدّ GCS التصنيف المعياري، وتحدّد لجنة Lancet Neurology لعام 2022 الخفيفة بـ 13 إلى 15، والمتوسطة بـ 9 إلى 12، والشديدة بـ 8 أو أقل. وعملياً، يناسب AVPU أو ACVPU التحرّي السريع ومقياس الإنذار المبكر، ويناسب GCS المراقبة العصبية وإصابات الرأس وأي موقف يكون فيه تغيّر نقطة أو نقطتين مهماً.

مثال تطبيقي: ثلاثة مرضى على المقياسين

يوضّح ثلاثة مرضى ما يحتفظ به AVPU وما يفقده. رجل تعرّض لسقوط يفتح عينيه حين يُكلَّم، وهو مشوّش، ويحدّد موضع الضغط: E3V4M5، أي GCS يساوي 12، متوسطة وفق فئات إصابة الرأس. وعلى AVPU يستجيب للصوت، وفي NEWS2 يُعطى بند الوعي لديه 3. وامرأة مصابة بالتهاب رئوي عيناها مفتوحتان وتطيع الأوامر، لكنها مضطربة التوجّه حديثاً: E4V4M6، أي GCS يساوي 14. وعلى AVPU البسيط تكون يقظة، لكنها على ACVPU تعاني تشوّشاً مستجداً يُعطى 3 في NEWS2، ونتيجة GCS لديها الأقل من 15 تستوفي معيار الحالة الذهنية في qSOFA. ومريضة ثالثة لا تفتح عينيها إلا للضغط على طرف الإصبع، وتئنّ، وتثني ذراعها انثناءً طبيعياً: E2V2M4، أي GCS يساوي 8، شديدة وفق تلك الفئات، ومتوافقة مع الوسيط 8 للاستجابة للألم في دراستَي 2004 كلتيهما. وإذا انخفضت استجابتها الحركية من الانثناء إلى البسط، تنخفض نتيجة GCS لديها إلى 6 بينما يبقى AVPU عند P.

أدخل الاستجابات العينية واللفظية والحركية لكل مريض في حاسبة مقياس غلاسكو للغيبوبة لترى المجموع وترميز E-V-M.