AVPU vs GCS: comparação das duas escalas de consciência

O que a AVPU e a GCS registram

A AVPU e a Escala de Coma de Glasgow descrevem o nível de consciência, mas com resoluções muito diferentes. A AVPU é uma escala de responsividade com quatro níveis: o paciente está Alerta (Alert), responde à Voz (Voice), responde à Dor (Pain) ou não responde (Unresponsive). Ela leva segundos, e é por isso que aparece nos escores de alerta precoce das enfermarias. A Escala de Coma de Glasgow, descrita por Teasdale e Jennett na The Lancet em 1974, classifica três respostas separadas: abertura ocular de 1 a 4, resposta verbal de 1 a 5 e melhor resposta motora de 1 a 6, para um total de 3 a 15. Um paciente, portanto, fica em um de 4 níveis da AVPU, mas em um de 13 totais da GCS e em muitas outras combinações E-V-M. A AVPU indica aproximadamente quanto estímulo é necessário para obter uma resposta; a GCS registra a melhor resposta em cada um de três domínios, de modo que pode mostrar uma mudança dentro de um único nível da AVPU, como a fala se tornar confusa enquanto os olhos continuam abertos.

Como os níveis da AVPU se alinham aos escores da GCS

Cada nível da AVPU corresponde a uma faixa de escores da GCS, e não a um único número, por isso não existe uma conversão exata de AVPU para GCS. Kelly, Upex e Bateman avaliaram as duas escalas em 1384 pacientes internados por intoxicação (Annals of Emergency Medicine, 2004). Desses, 1138 estavam alertas, 114 respondiam à voz, 87 respondiam à dor e 15 não respondiam. A GCS mediana foi 15 para alerta, 13 (intervalo interquartil 12 a 14) para voz, 8 (7 a 9) para dor e 3 para sem resposta, e as faixas de níveis vizinhos se sobrepuseram. McNarry e Goldhill reuniram 1020 medidas feitas por enfermeiros de neurocirurgia que pontuaram cada paciente na AVPU, na GCS e em uma terceira escala (Anaesthesia, 2004). Eles encontraram GCS medianas de 15, 13, 8 e 6. Os dois estudos concordam nos três primeiros níveis: um paciente que responde apenas à dor tem GCS mediana de cerca de 8, o limite superior da faixa grave.

A equipe de enfermagem de Kelly relatou mais dificuldade para usar a GCS do que a AVPU, e os pacientes com intoxicação alcoólica foram os mais difíceis de avaliar em qualquer das escalas. Todos os pacientes sem resposta precisaram de intubação, e nenhum paciente com GCS acima de 6 foi intubado. A terceira escala de McNarry e Goldhill, ACDU (alerta, confuso, sonolento, sem resposta), teve medianas de 15, 13, 10 e 6, distribuídas de forma mais uniforme que as da AVPU, o que, segundo os autores, pode torná-la melhor para detectar a deterioração precoce.

Qual escala prediz melhor a deterioração?

Em enfermarias gerais, a Escala de Coma de Glasgow predisse o óbito com mais precisão que a AVPU na maior comparação feita até agora. Zadravecz e colaboradores estudaram pacientes adultos de enfermarias gerais de um único centro médico acadêmico urbano, onde os enfermeiros registravam a GCS e a Richmond Agitation-Sedation Scale (RASS) (Journal of Hospital Medicine, 2015). A AVPU foi derivada da subescala ocular de cada GCS. Em 295974 observações pareadas de 26873 internações, 417 internações (1.6%) terminaram em óbito hospitalar. Para óbito em até 24 horas após uma observação, a área sob a curva ROC foi de 0.80 para a GCS, 0.82 para a RASS e 0.73 para a AVPU, e o uso conjunto da GCS e da RASS a elevou para 0.85. Os autores concluíram que o acompanhamento rotineiro da GCS ou da RASS nas enfermarias gerais pode melhorar a detecção da deterioração. Duas ressalvas se aplicam: a AVPU foi inferida a partir da abertura ocular, e não avaliada à beira do leito, e os dados vieram de um único hospital.

Onde cada escala é usada

As duas escalas fazem parte de ferramentas diferentes, com necessidades diferentes de detalhe. O NEWS2 do Royal College of Physicians (2017) usa o ACVPU, que acrescenta Confusão nova (new Confusion) à AVPU. Alerta pontua 0, enquanto confusão nova, resposta à voz, resposta à dor ou ausência de resposta pontuam 3, um escore vermelho por si só. O NEWS2, portanto, trata a passagem de alerta para confusão nova com a mesma seriedade que a ausência de resposta, e não gradua além disso. O quick SOFA (qSOFA) do Sepsis-3 conta a alteração do estado mental, descrita pela força-tarefa como qualquer GCS abaixo de 15, como um de seus três critérios. No traumatismo cranioencefálico, a GCS é a graduação padrão, e a Comissão da Lancet Neurology de 2022 define leve como 13 a 15, moderado como 9 a 12 e grave como 8 ou menos. Na prática, a AVPU ou o ACVPU servem para uma triagem rápida e para um escore de alerta precoce, e a GCS serve para observações neurológicas, trauma craniano e qualquer situação em que uma mudança de um ou dois pontos importe.

Exemplo prático: três pacientes nas duas escalas

Três pacientes mostram o que a AVPU preserva e o que ela perde. Um homem que caiu abre os olhos quando chamado, está confuso e localiza a pressão: E3V4M5, uma GCS de 12, moderada nas faixas de trauma craniano. Na AVPU, ele responde à voz, e no NEWS2 seu item de consciência pontua 3. Uma mulher com pneumonia está de olhos abertos e obedece a comandos, mas está desorientada de forma nova: E4V4M6, uma GCS de 14. Na AVPU simples ela está alerta, mas no ACVPU tem confusão nova, que pontua 3 no NEWS2, e sua GCS abaixo de 15 preenche o critério de estado mental do qSOFA. Uma terceira paciente abre os olhos apenas à pressão na ponta do dedo, geme e apresenta flexão normal: E2V2M4, uma GCS de 8, grave nessas faixas e de acordo com a mediana de 8 para resposta à dor nos dois estudos de 2004. Se sua resposta motora cair de flexão para extensão, sua GCS cai para 6, enquanto a AVPU continua em P.

Insira as respostas ocular, verbal e motora de cada paciente na calculadora da Escala de Coma de Glasgow para ver o total e a notação E-V-M.