AVPU frente a GCS: comparación de las dos escalas de conciencia

Qué registran AVPU y la GCS

AVPU y la escala de coma de Glasgow describen ambas el nivel de conciencia, pero con una resolución muy distinta. AVPU es una escala de respuesta de cuatro niveles: el paciente está alerta (Alert), responde a la voz (Voice), responde al dolor (Pain) o no responde (Unresponsive). Se aplica en segundos, y por eso aparece en las escalas de alerta temprana de planta. La escala de coma de Glasgow, descrita por Teasdale y Jennett en The Lancet en 1974, valora tres respuestas por separado: la apertura ocular de 1 a 4, la respuesta verbal de 1 a 5 y la mejor respuesta motora de 1 a 6, para un total de 3 a 15. Así, un paciente se sitúa en uno de 4 niveles AVPU, pero en uno de 13 totales GCS, y en muchas más combinaciones E-V-M. AVPU indica aproximadamente cuánto estímulo hace falta para obtener una respuesta; la GCS registra la mejor respuesta en cada uno de tres dominios, por lo que puede mostrar un cambio dentro de un mismo nivel AVPU, como un habla que se vuelve confusa mientras los ojos siguen abiertos.

Cómo se corresponden los niveles AVPU con las puntuaciones GCS

Cada nivel AVPU corresponde a un intervalo de puntuaciones GCS y no a un único número, así que no existe una conversión exacta de AVPU a GCS. Kelly, Upex y Bateman evaluaron ambas escalas en 1,384 pacientes ingresados por intoxicación (Annals of Emergency Medicine, 2004). De ellos, 1,138 estaban alerta, 114 respondían a la voz, 87 respondían al dolor y 15 no respondían. La mediana de la GCS fue de 15 en alerta, 13 (rango intercuartílico de 12 a 14) en voz, 8 (de 7 a 9) en dolor y 3 en no responde, y los intervalos de niveles contiguos se solapaban. McNarry y Goldhill recogieron 1,020 mediciones de enfermeras de neurocirugía que puntuaban a cada paciente con AVPU, la GCS y una tercera escala (Anaesthesia, 2004). Hallaron medianas de la GCS de 15, 13, 8 y 6. Los dos estudios coinciden en los tres primeros niveles: un paciente que solo responde al dolor tiene una mediana de la GCS de alrededor de 8, el límite superior de la categoría grave.

El personal de enfermería de Kelly refirió más dificultad para usar la GCS que AVPU, y los pacientes con intoxicación alcohólica fueron los más difíciles de valorar con cualquiera de las dos escalas. Todos los pacientes que no respondían necesitaron intubación, y no se intubó a ningún paciente con una GCS superior a 6. La tercera escala de McNarry y Goldhill, ACDU (alerta, confuso, somnoliento, no responde), tuvo medianas de 15, 13, 10 y 6, más uniformemente repartidas que las de AVPU, lo que según los autores podría hacerla mejor para detectar el deterioro precoz.

¿Qué escala predice mejor el deterioro?

En las plantas de hospitalización general, la escala de coma de Glasgow predijo la muerte con más precisión que AVPU en la mayor comparación hasta la fecha. Zadravecz y colaboradores estudiaron a pacientes adultos de planta general en un único centro médico académico urbano, donde el personal de enfermería registraba la GCS y la Richmond Agitation-Sedation Scale (RASS) (Journal of Hospital Medicine, 2015). AVPU se obtuvo de la subescala ocular de cada GCS. En 295,974 observaciones emparejadas de 26,873 ingresos, 417 ingresos (1.6 %) terminaron con la muerte en el hospital. Para la muerte en las 24 horas siguientes a una observación, el área bajo la curva ROC fue de 0.80 para la GCS, de 0.82 para la RASS y de 0.73 para AVPU, y usar juntas la GCS y la RASS la elevó a 0.85. Los autores concluyeron que el seguimiento rutinario de la GCS o la RASS en las plantas generales puede mejorar la detección del deterioro. Hay dos salvedades: AVPU se dedujo de la apertura ocular en lugar de valorarse a pie de cama, y los datos procedían de un solo hospital.

Dónde se usa cada escala

Las dos escalas forman parte de herramientas distintas, con distintas necesidades de detalle. NEWS2, del Royal College of Physicians (2017), usa ACVPU, que añade a AVPU la confusión nueva (new Confusion). Alerta puntúa 0, mientras que la confusión nueva, la respuesta a la voz, la respuesta al dolor o la ausencia de respuesta puntúan todas 3, una puntuación roja por sí sola. Así, NEWS2 trata el paso de alerta a confusión nueva con la misma seriedad que la ausencia de respuesta, y no gradúa más allá. El quick SOFA (qSOFA) de Sepsis-3 cuenta la alteración del estado mental, descrita por el grupo de trabajo como cualquier GCS inferior a 15, como uno de sus tres criterios. En el traumatismo craneoencefálico, la GCS es la clasificación de referencia, y la Comisión de Lancet Neurology de 2022 define leve como 13 a 15, moderado como 9 a 12 y grave como 8 o menos. En la práctica, AVPU o ACVPU sirven para un cribado rápido y una escala de alerta temprana, y la GCS para las valoraciones neurológicas, el traumatismo craneal y cualquier situación en la que importe un cambio de uno o dos puntos.

Ejemplo práctico: tres pacientes con ambas escalas

Tres pacientes muestran qué conserva AVPU y qué pierde. Un hombre que se ha caído abre los ojos cuando se le habla, está confuso y localiza ante la presión: E3V4M5, una GCS de 12, moderado en las categorías del traumatismo craneal. En AVPU responde a la voz, y en NEWS2 su ítem de conciencia puntúa 3. Una mujer con neumonía tiene los ojos abiertos y obedece órdenes, pero está desorientada de forma nueva: E4V4M6, una GCS de 14. En AVPU simple está alerta, pero en ACVPU tiene confusión nueva, que puntúa 3 en NEWS2, y su GCS inferior a 15 cumple el criterio de estado mental de qSOFA. Una tercera paciente abre los ojos solo ante la presión en la punta del dedo, gime y hace una flexión normal: E2V2M4, una GCS de 8, grave en esas categorías y en línea con la mediana de 8 para la respuesta al dolor en ambos estudios de 2004. Si su respuesta motora pasa de flexión a extensión, su GCS baja a 6 mientras AVPU sigue en P.

Introduce las respuestas ocular, verbal y motora de cada paciente en la calculadora de la escala de coma de Glasgow para ver el total y la notación E-V-M.