Ottawa ankle rules nei bambini: limiti di età e accuratezza

Le Ottawa ankle rules funzionano nei bambini?

Le Ottawa ankle rules funzionano bene nei bambini come strumento per escludere le fratture, secondo la più ampia sintesi delle evidenze pediatriche. Dowling e colleghi hanno pubblicato su Academic Emergency Medicine nel 2009 una meta-analisi che ha aggregato 12 studi con 3.130 bambini e 671 fratture, una prevalenza di fratture del 21.4%. La sensibilità aggregata era del 98.5% (IC 95% da 97.3% a 99.2%), che gli autori hanno interpretato come dimostrazione che le regole possono essere usate per escludere una frattura. In tutti gli studi sono sfuggite dieci fratture. Una precedente revisione sistematica sul BMJ di Bachmann e colleghi, che includeva adulti e bambini, ha trovato nei bambini un rapporto di verosimiglianza negativo aggregato di 0.07 (IC 95% da 0.03 a 0.18) per caviglia e mesopiede insieme, vicino allo 0.08 trovato per la caviglia e per il mesopiede in tutti i pazienti. Applicati a una prevalenza di fratture del 15%, i rapporti di Bachmann lasciavano una probabilità di frattura effettiva inferiore all'1.4%.

Da quale età si possono usare le Ottawa ankle rules?

La domanda sull'età ha una risposta diretta nella meta-analisi pediatrica: Dowling e colleghi hanno concluso che le Ottawa ankle rules sembrano essere uno strumento affidabile per escludere le fratture nei bambini di età superiore a 5 anni che si presentano con traumi della caviglia e del mesopiede. Questa conclusione conta perché i bambini non hanno avuto alcun ruolo nella costruzione delle regole. Stiell e colleghi le hanno derivate da 750 adulti nel 1992 e le hanno perfezionate e validate su 1.032 e poi 453 adulti nel 1993. La prima versione del 1992 includeva perfino l'età di 55 anni o più come criterio, poi eliminato dalle regole perfezionate. Plint e colleghi hanno testato le regole in bambini dai 2 ai 16 anni in due ospedali pediatrici nel 1999, per cui anche i bambini più piccoli sono stati studiati, ma la meta-analisi ha tratto la sua conclusione per i bambini sopra i 5 anni. Al di sotto di quell'età, un bambino può non essere in grado di indicare dove fa male o di partecipare al test dei 4 passi, per cui la regola dipende maggiormente dal giudizio clinico.

Il calcolatore delle Ottawa ankle rules ha un'impostazione per l'età: dà lo stesso risultato a qualsiasi età ma aggiunge un avvertimento quando il bambino ha 5 anni o meno.

Cartilagini di accrescimento e fratture di Salter-Harris

Le lesioni della cartilagine di accrescimento sono la principale preoccupazione quando si usano le Ottawa ankle rules nei bambini, e gli studi pediatrici le hanno trattate in modi diversi, il che condiziona la lettura dei loro risultati. Le fratture di Salter-Harris coinvolgono la cartilagine di accrescimento, e il tipo I la attraversa. Nella meta-analisi di Dowling, 10 dei 12 studi riportavano fratture di Salter-Harris di tipo I. Quattro delle 10 fratture sfuggite sono state descritte: una di Salter-Harris di tipo I, una di Salter-Harris di tipo IV e due che gli autori hanno definito non significative, cioè una Salter-Harris di tipo I o una frattura da avulsione inferiore a 3 mm. La validazione di Plint del 1999 contava solo le fratture clinicamente significative, definite come frammenti di 3 mm o più. I bambini non sottoposti a radiografia sono stati seguiti nel tempo, e quelli senza sintomi da 5 a 7 giorni dopo il trauma sono stati considerati senza frattura significativa. Una regola negativa in un bambino riduce quindi la probabilità di una frattura significativa, ma non è stata progettata per individuare ogni piccola lesione della cartilagine di accrescimento.

Quante radiografie fanno risparmiare le regole nei bambini

Le Ottawa ankle rules fanno risparmiare meno radiografie nei bambini che negli adulti, e il risparmio varia molto da un ospedale all'altro. La meta-analisi di Dowling ha calcolato una riduzione aggregata del ricorso alle radiografie del 24.8% (IC 95% da 23.3% a 26.3%), con un intervallo dal 5% al 44% tra gli studi. Nello studio di Plint su 670 bambini, seguire le regole avrebbe ridotto le radiografie della caviglia del 16% e quelle del piede del 29% senza perdere alcuna frattura clinicamente significativa, con una specificità del 24% per la caviglia e del 36% per il mesopiede. Tuttavia, analizzando separatamente i due ospedali, l'applicazione delle regole avrebbe ridotto le radiografie in uno e le avrebbe aumentate nell'altro. Per confronto, lo studio di Stiell del 1993 stimava negli adulti una possibile riduzione del 34% per la serie della caviglia e del 30% per la serie del piede, e la revisione di Bachmann collocava la riduzione attesa tra il 30% e il 40%. Nei bambini è stata testata anche una regola pediatrica separata, la Low Risk Ankle Rule.

Boutis e colleghi hanno introdotto la Low Risk Ankle Rule in tre di sei pronto soccorso canadesi, studiando 2.151 bambini dai 3 ai 16 anni. Nella fase principale di implementazione, le radiografie della caviglia sono diminuite di 21.9 punti percentuali nei centri di intervento rispetto ai centri di controllo, e durante l'implementazione quella regola aveva una sensibilità del 100% (IC 95% da 85.4% a 100%) e una specificità del 53.1%.

Esempi svolti nei bambini

Tre bambini mostrano come le Ottawa ankle rules decidano ogni zona separatamente. Una ragazza di 12 anni si storce la caviglia giocando a calcio. Ha dolore attorno al malleolo laterale e dolorabilità dei tessuti molli davanti a esso, ma nessuna dolorabilità ossea al margine posteriore o all'apice di nessuno dei due malleoli, e in reparto fa quattro passi zoppicando, il che conta comunque come carico. Non ha dolore al mesopiede. Le regole sono negative, quindi non è richiesta alcuna serie radiografica. Un bambino di 9 anni salta da un muretto e atterra male. Ha dolore nella zona malleolare ed è dolente all'apice del malleolo laterale, anche se riesce a camminare. Un solo reperto nella zona malleolare è sufficiente, quindi ha bisogno di una serie radiografica della caviglia. Una ragazza di 14 anni si storce il piede in inversione su un gradino. La caviglia non le fa male, ma ha dolore al mesopiede ed è dolente alla base del quinto metatarso, quindi ha bisogno di una serie radiografica del piede.

Inserisci ogni bambino nel calcolatore delle Ottawa ankle rules, con l'età impostata su bambino sopra i 5 anni, per vedere gli stessi risultati e i reperti che li determinano.