小児のOttawa ankle rules：適用年齢と精度

Ottawa ankle rulesは小児に有効か？

小児のエビデンスをまとめた最大の研究によると、Ottawa ankle rulesは小児でも骨折を除外するツールとして有効です。Dowlingらは2009年にAcademic Emergency Medicineでメタアナリシスを発表し、12研究、小児3,130人、骨折671件（骨折の有病率21.4%）を統合しました。統合感度は98.5%（95% CI 97.3%〜99.2%）で、著者らはこのルールを骨折の除外に使えることを示していると解釈しました。全研究を通じて見逃された骨折は10件でした。成人と小児を対象としたBachmannらによるそれ以前のBMJのシステマティックレビューでは、小児での足関節と中足部をあわせた統合陰性尤度比は0.07（95% CI 0.03〜0.18）で、全患者での足関節と中足部それぞれの0.08に近い値でした。骨折の有病率15%に当てはめると、Bachmannの尤度比では実際に骨折している確率は1.4%未満でした。

Ottawa ankle rulesは何歳から使えるか？

年齢の問いには、小児のメタアナリシスが直接答えています。Dowlingらは、Ottawa ankle rulesは足関節と中足部の外傷で受診した5歳を超える小児において、骨折を除外する信頼できるツールと考えられると結論しました。この結論が重要なのは、ルールの作成に小児がまったく関わっていないからです。Stiellらは1992年に成人750人からルールを導出し、1993年に成人1,032人、続いて453人で改訂・検証しました。1992年の最初の版には55歳以上という年齢の基準さえ含まれていましたが、改訂版では削除されました。Plintらは1999年に2つの小児病院で2〜16歳の小児でこのルールを検証しているため、より年少の小児も研究されていますが、メタアナリシスは5歳を超える小児について結論を出しています。それより年少では、子どもが痛い場所を指し示したり4歩テストに参加したりできないことがあるため、ルールは臨床判断により大きく依存します。

Ottawa ankle rules計算ツールには年齢の設定があります。どの年齢でも同じ結果を出しますが、5歳以下の場合は注意書きを加えます。

成長板とSalter-Harris骨折

小児にOttawa ankle rulesを使うときの主な懸念は成長板損傷で、小児の研究はこれを異なる方法で扱っているため、結果の読み方に影響します。Salter-Harris骨折は成長板に及ぶ骨折で、I型は成長板を通るパターンです。Dowlingのメタアナリシスでは、12研究のうち10研究がSalter-Harris I型骨折を報告していました。見逃された10件の骨折のうち4件について記載があり、Salter-Harris I型が1件、Salter-Harris IV型が1件、そして著者らが重要でないとした2件（Salter-Harris I型または3 mm未満の裂離骨折）でした。Plintの1999年の検証では、3 mm以上の骨片と定義される臨床的に重要な骨折のみを数えました。X線撮影を受けなかった小児は追跡され、受傷後5〜7日で症状のない小児は重要な骨折なしとされました。したがって、小児でルールが陰性であれば重要な骨折の可能性は下がりますが、小さな成長板損傷をすべて見つけるようには作られていません。

小児でルールが減らせるX線撮影の数

Ottawa ankle rulesで減らせるX線撮影は、小児では成人より少なく、その効果は病院によって大きく異なります。Dowlingのメタアナリシスでは、X線撮影の統合減少率は24.8%（95% CI 23.3%〜26.3%）で、研究間の範囲は5%〜44%でした。小児670人を対象としたPlintの研究では、ルールに従えば臨床的に重要な骨折を見逃すことなく、足関節のX線撮影を16%、足部のX線撮影を29%減らせたはずで、特異度は足関節で24%、中足部で36%でした。しかし2つの病院を別々に解析すると、ルールを適用すると一方ではX線撮影が減り、もう一方では増えることがわかりました。比較として、Stiellの1993年の研究は成人で足関節の撮影を34%、足部の撮影を30%減らせる可能性があると推定し、Bachmannのレビューは予想される減少を30%〜40%としました。小児専用のルールであるLow Risk Ankle Ruleも小児で検証されています。

Boutisらは、カナダの6つの救急外来のうち3つでLow Risk Ankle Ruleを導入し、3〜16歳の小児2,151人を調べました。主な導入期間に、介入施設での足関節のX線撮影は対照施設と比べて21.9パーセントポイント減少し、導入期間中のこのルールの感度は100%（95% CI 85.4%〜100%）、特異度は53.1%でした。

小児での計算例

3人の子どもで、Ottawa ankle rulesが各領域を個別に判定する様子を示します。12歳の女の子がサッカー中に足首をひねりました。外果の周囲に疼痛があり、その前方の軟部組織に圧痛がありますが、どちらの果部の後縁や先端にも骨の圧痛はなく、救急外来では跛行しながらも4歩歩けます。跛行があっても荷重できているとみなします。中足部の疼痛はありません。ルールは陰性なので、X線撮影は求められません。9歳の男の子が塀から飛び降りて着地に失敗しました。果部の領域に疼痛があり、外果の先端に圧痛がありますが、歩くことはできます。果部の領域で所見が1つあれば十分なので、足関節のX線撮影が必要です。14歳の女の子が階段で足を内返ししました。足関節に痛みはありませんが、中足部に疼痛があり、第5中足骨基部に圧痛があるため、足部のX線撮影が必要です。

年齢を「5歳を超える小児」に設定して、各子どもをOttawa ankle rules計算ツールに入力すると、同じ結果とその根拠となる所見が表示されます。