قواعد Ottawa للكاحل لدى الأطفال: حدود العمر والدقة

هل تصلح قواعد Ottawa للكاحل لدى الأطفال؟

تصلح قواعد Ottawa للكاحل جيدًا لدى الأطفال أداةً لاستبعاد الكسور، وفق أكبر خلاصة لأدلة الأطفال. نشر Dowling وزملاؤه تحليلًا تجميعيًا في Academic Emergency Medicine عام 2009 جمع 12 دراسة شملت 3,130 طفلًا و671 كسرًا، أي انتشار للكسور قدره 21.4%. وكانت الحساسية المجمّعة 98.5% (95% CI من 97.3% إلى 99.2%)، وهو ما رأى فيه الباحثون دليلًا على إمكانية استخدام القواعد لاستبعاد الكسر. وفاتت عشرة كسور في مجمل الدراسات. ووجدت مراجعة منهجية سابقة في BMJ أجراها Bachmann وزملاؤه، وشملت البالغين والأطفال، نسبة أرجحية سلبية مجمّعة قدرها 0.07 (95% CI من 0.03 إلى 0.18) للكاحل ومنتصف القدم معًا لدى الأطفال، قريبة من 0.08 التي وجدتها للكاحل ولمنتصف القدم لدى جميع المرضى. وعند تطبيقها على انتشار للكسور قدره 15%، تركت نسب Bachmann احتمالًا لوجود كسر فعلي أقل من 1.4%.

من أي عمر يمكن استخدام قواعد Ottawa للكاحل؟

لسؤال العمر جواب مباشر في التحليل التجميعي للأطفال: خلص Dowling وزملاؤه إلى أن قواعد Ottawa للكاحل تبدو أداة موثوقة لاستبعاد الكسور لدى الأطفال الذين تزيد أعمارهم على 5 سنوات ويحضرون بإصابات في الكاحل ومنتصف القدم. وهذا الاستنتاج مهم لأن الأطفال لم يكن لهم أي دور في بناء القواعد. فقد اشتقها Stiell وزملاؤه من 750 بالغًا عام 1992، ونقّحوها وتحققوا منها لدى 1,032 ثم 453 بالغًا عام 1993. بل إن النسخة الأولى لعام 1992 تضمنت عمر 55 عامًا فأكثر معيارًا، وهو ما أسقطته القواعد المنقّحة. واختبر Plint وزملاؤه القواعد لدى أطفال من عمر 2 إلى 16 عامًا في مستشفيين للأطفال عام 1999، لذا دُرس الأطفال الأصغر سنًا، لكن التحليل التجميعي استخلص نتيجته للأطفال فوق 5 سنوات. ودون هذا العمر، قد لا يستطيع الطفل الإشارة إلى موضع الألم أو المشاركة في اختبار الخطوات الأربع، لذا تعتمد القاعدة اعتمادًا أكبر على التقدير السريري.

في حاسبة قواعد Ottawa للكاحل خيار للعمر: تعطي النتيجة نفسها في أي عمر لكنها تضيف تنبيهًا حين يكون الطفل بعمر 5 سنوات أو أقل.

صفائح النمو وكسور Salter-Harris

إصابات صفيحة النمو هي الشاغل الأساسي عند استخدام قواعد Ottawa للكاحل لدى الأطفال، وقد تعاملت دراسات الأطفال معها بطرق مختلفة، وهو ما يحدد كيفية قراءة نتائجها. تشمل كسور Salter-Harris صفيحة النمو، ويمر النمط من النوع I عبرها. في تحليل Dowling التجميعي، أفادت 10 من الدراسات الاثنتي عشرة بكسور Salter-Harris من النوع I. ووُصفت أربعة من الكسور العشرة التي فاتت: كسر Salter-Harris من النوع I، وكسر Salter-Harris من النوع IV، واثنان وصفهما الباحثون بأنهما غير مهمين، أي إما كسر Salter-Harris من النوع I وإما كسر قلعي أصغر من 3 mm. ولم تحتسب دراسة التحقق التي أجراها Plint عام 1999 إلا الكسور ذات الأهمية السريرية، المعرّفة بأنها شظايا بحجم 3 mm أو أكثر. وتُوبع الأطفال الذين لم يخضعوا للتصوير الشعاعي، ومن لم تكن لديهم أعراض بعد 5 إلى 7 أيام من الإصابة عُدّوا بلا كسر مهم. لذا فإن القاعدة السلبية لدى الطفل تخفض احتمال الكسر المهم، لكنها لم تُصمَّم للعثور على كل إصابة صغيرة في صفيحة النمو.

كم صورة شعاعية توفّر القواعد لدى الأطفال

توفّر قواعد Ottawa للكاحل صورًا شعاعية أقل لدى الأطفال منها لدى البالغين، ويتفاوت التوفير كثيرًا بين المستشفيات. جمع التحليل التجميعي لـDowling انخفاضًا في استخدام الصور الشعاعية قدره 24.8% (95% CI من 23.3% إلى 26.3%)، بمدى من 5% إلى 44% بين الدراسات. وفي دراسة Plint التي شملت 670 طفلًا، كان اتباع القواعد سيخفض صور الكاحل الشعاعية بنسبة 16% وصور القدم بنسبة 29% دون تفويت أي كسر ذي أهمية سريرية، بنوعية قدرها 24% للكاحل و36% لمنتصف القدم. لكن حين حُلّل المستشفيان كلٌّ على حدة، كان تطبيق القواعد سيخفض الصور الشعاعية في أحدهما ويزيدها في الآخر. وللمقارنة، قدّرت دراسة Stiell لعام 1993 انخفاضًا محتملًا قدره 34% لسلسلة الكاحل و30% لسلسلة القدم لدى البالغين، وقدّرت مراجعة Bachmann الانخفاض المتوقع بـ30% إلى 40%. وقد اختُبرت أيضًا لدى الأطفال قاعدة منفصلة خاصة بهم، هي Low Risk Ankle Rule.

أدخل Boutis وزملاؤه Low Risk Ankle Rule في ثلاثة من ستة أقسام طوارئ كندية، ودرسوا 2,151 طفلًا من عمر 3 إلى 16 عامًا. وفي مرحلة التطبيق الرئيسية، انخفض التصوير الشعاعي للكاحل بمقدار 21.9 نقطة مئوية في مواقع التدخل مقارنةً بمواقع المقارنة، وخلال التطبيق كانت حساسية تلك القاعدة 100% (95% CI من 85.4% إلى 100%) ونوعيتها 53.1%.

أمثلة محلولة لدى الأطفال

يُظهر ثلاثة أطفال كيف تقرّر قواعد Ottawa للكاحل كل منطقة على حدة. فتاة عمرها 12 عامًا تلتوي كاحلها أثناء لعب كرة القدم. لديها ألم حول الكعب الوحشي وإيلام في الأنسجة الرخوة أمامه، لكن لا إيلام عظميًا عند الحافة الخلفية أو ذروة أيٍّ من الكعبين، وتمشي أربع خطوات في القسم مع عرج، وهو ما يُعدّ تحمّلًا للوزن. وليس لديها ألم في منتصف القدم. القواعد سلبية، فلا تُستدعى أي سلسلة صور شعاعية. وصبي عمره 9 سنوات يقفز من فوق جدار ويهبط بوضعية خاطئة. لديه ألم في منطقة الكعبين وإيلام عند ذروة الكعب الوحشي، مع أنه يستطيع المشي. تكفي موجودة واحدة في منطقة الكعبين، فيحتاج إلى سلسلة صور شعاعية للكاحل. وفتاة عمرها 14 عامًا تنقلب قدمها إلى الداخل على درجة سلّم. كاحلها غير مؤلم، لكن لديها ألم في منتصف القدم وإيلام عند قاعدة عظم المشط الخامس، فتحتاج إلى سلسلة صور شعاعية للقدم.

أدخل كل طفل في حاسبة قواعد Ottawa للكاحل، مع ضبط العمر على طفل فوق 5 سنوات، لترى النتائج نفسها والموجودات التي تستند إليها.