Regras de Ottawa para tornozelo em crianças: limites de idade e acurácia

As regras de Ottawa para tornozelo funcionam em crianças?

As regras de Ottawa para tornozelo funcionam bem em crianças como ferramenta para descartar fraturas, segundo o maior resumo da evidência pediátrica. Dowling e colaboradores publicaram uma metanálise na Academic Emergency Medicine em 2009 que reuniu 12 estudos com 3.130 crianças e 671 fraturas, uma prevalência de fratura de 21,4%. A sensibilidade agrupada foi de 98,5% (IC 95% 97,3% a 99,2%), o que os autores interpretaram como evidência de que as regras podem ser usadas para descartar fratura. Dez fraturas passaram despercebidas no conjunto dos estudos. Uma revisão sistemática anterior no BMJ, de Bachmann e colaboradores, que abrangeu adultos e crianças, encontrou razão de verossimilhança negativa agrupada de 0,07 (IC 95% 0,03 a 0,18) para tornozelo e mediopé juntos em crianças, próxima dos 0,08 encontrados para o tornozelo e para o mediopé em todos os pacientes. Aplicadas a uma prevalência de fratura de 15%, as razões de Bachmann deixavam uma probabilidade de fratura real abaixo de 1,4%.

A partir de que idade as regras de Ottawa para tornozelo podem ser usadas?

A pergunta sobre a idade tem uma resposta direta na metanálise pediátrica: Dowling e colaboradores concluíram que as regras de Ottawa para tornozelo parecem ser uma ferramenta confiável para excluir fraturas em crianças com mais de 5 anos que se apresentam com lesões do tornozelo e do mediopé. Essa conclusão importa porque as crianças não participaram da construção das regras. Stiell e colaboradores as derivaram em 750 adultos em 1992 e as refinaram e validaram em 1.032 e depois 453 adultos em 1993. A primeira versão de 1992 chegava a incluir a idade de 55 anos ou mais como critério, que as regras refinadas retiraram. Plint e colaboradores testaram as regras em crianças de 2 a 16 anos em dois hospitais pediátricos em 1999, então crianças menores foram estudadas, mas a metanálise tirou sua conclusão para crianças com mais de 5 anos. Abaixo dessa idade, a criança pode não conseguir apontar onde dói nem participar do teste dos 4 passos, então a regra depende mais do julgamento clínico.

A calculadora das regras de Ottawa para tornozelo tem um campo de idade: dá o mesmo resultado em qualquer idade, mas acrescenta um alerta quando a criança tem 5 anos ou menos.

Placas de crescimento e fraturas de Salter-Harris

As lesões da placa de crescimento são a principal preocupação quando as regras de Ottawa para tornozelo são usadas em crianças, e os estudos pediátricos as trataram de formas diferentes, o que muda a leitura de seus resultados. As fraturas de Salter-Harris envolvem a placa de crescimento, e o padrão tipo I a atravessa. Na metanálise de Dowling, 10 dos 12 estudos relataram fraturas de Salter-Harris tipo I. Quatro das 10 fraturas não detectadas foram descritas: uma Salter-Harris tipo I, uma Salter-Harris tipo IV e duas que os autores chamaram de insignificantes, ou seja, uma Salter-Harris tipo I ou uma fratura-avulsão menor que 3 mm. A validação de Plint de 1999 contou apenas fraturas clinicamente significativas, definidas como fragmentos de 3 mm ou mais. As crianças não radiografadas foram acompanhadas, e as que estavam sem sintomas 5 a 7 dias após a lesão foram consideradas sem fratura significativa. Uma regra negativa em uma criança, portanto, reduz a chance de fratura significativa, mas não foi concebida para encontrar toda pequena lesão da placa de crescimento.

Quantas radiografias as regras evitam em crianças

As regras de Ottawa para tornozelo evitam menos radiografias em crianças do que em adultos, e a economia varia muito entre hospitais. A metanálise de Dowling obteve uma redução agrupada no uso de radiografias de 24,8% (IC 95% 23,3% a 26,3%), com variação de 5% a 44% entre os estudos. No estudo de Plint com 670 crianças, seguir as regras teria reduzido as radiografias de tornozelo em 16% e as de pé em 29% sem deixar passar nenhuma fratura clinicamente significativa, com especificidade de 24% para o tornozelo e de 36% para o mediopé. Mas, quando os dois hospitais foram analisados separadamente, aplicar as regras teria reduzido as radiografias em um e aumentado no outro. Para comparação, o estudo de Stiell de 1993 estimou uma redução possível de 34% para a série de tornozelo e de 30% para a série de pé em adultos, e a revisão de Bachmann situou a redução esperada entre 30% e 40%. Uma regra pediátrica separada, a Low Risk Ankle Rule, também foi testada em crianças.

Boutis e colaboradores introduziram a Low Risk Ankle Rule em três de seis serviços de emergência canadenses, estudando 2.151 crianças de 3 a 16 anos. Na fase principal de implementação, as radiografias de tornozelo caíram 21,9 pontos percentuais nos centros de intervenção em relação aos centros controle, e durante a implementação essa regra teve sensibilidade de 100% (IC 95% 85,4% a 100%) e especificidade de 53,1%.

Exemplos resolvidos em crianças

Três crianças mostram como as regras de Ottawa para tornozelo decidem cada zona separadamente. Uma menina de 12 anos torce o tornozelo no futebol. Tem dor ao redor do maléolo lateral e dor à palpação nas partes moles à frente dele, mas nenhuma dor óssea à palpação na borda posterior ou na ponta de qualquer maléolo, e anda quatro passos no serviço mancando, o que ainda conta como apoiar o peso. Não tem dor no mediopé. As regras são negativas, então não se indica série radiográfica. Um menino de 9 anos pula de um muro e cai de mau jeito. Tem dor na zona maleolar e dor à palpação na ponta do maléolo lateral, embora consiga andar. Um achado na zona maleolar basta, então ele precisa de série radiográfica de tornozelo. Uma menina de 14 anos torce o pé em inversão em um degrau. O tornozelo não dói, mas ela tem dor no mediopé e dor à palpação na base do quinto metatarso, então precisa de série radiográfica de pé.

Insira cada criança na calculadora das regras de Ottawa para tornozelo, com a idade em criança acima de 5 anos, para ver os mesmos resultados e os achados que os explicam.