Règles d’Ottawa de la cheville chez l’enfant : limites d’âge et fiabilité

Les règles d’Ottawa de la cheville fonctionnent-elles chez l’enfant ?

Les règles d’Ottawa de la cheville fonctionnent bien chez l’enfant pour exclure une fracture, selon la plus vaste synthèse des données pédiatriques. Dowling et ses collègues ont publié en 2009 dans Academic Emergency Medicine une méta-analyse regroupant 12 études, 3 130 enfants et 671 fractures, soit une prévalence de fracture de 21,4 %. La sensibilité poolée était de 98,5 % (IC 95 % 97,3 % à 99,2 %), ce que les auteurs interprètent comme la preuve que les règles peuvent servir à exclure une fracture. Dix fractures ont été manquées sur l’ensemble des études. Une revue systématique antérieure du BMJ, menée par Bachmann et ses collègues sur des adultes et des enfants, a trouvé chez l’enfant un rapport de vraisemblance négatif poolé de 0,07 (IC 95 % 0,03 à 0,18) pour la cheville et le médio-pied réunis, proche du 0,08 trouvé pour la cheville et pour le médio-pied chez l’ensemble des patients. Appliqués à une prévalence de fracture de 15 %, les rapports de Bachmann laissaient une probabilité de fracture réelle inférieure à 1,4 %.

À partir de quel âge utiliser les règles d’Ottawa de la cheville ?

La méta-analyse pédiatrique répond directement à la question de l’âge : Dowling et ses collègues ont conclu que les règles d’Ottawa de la cheville semblent être un outil fiable pour exclure une fracture chez l’enfant de plus de 5 ans présentant un traumatisme de la cheville ou du médio-pied. Cette conclusion compte, car les enfants n’ont joué aucun rôle dans la construction des règles. Stiell et ses collègues les ont établies à partir de 750 adultes en 1992, puis affinées et validées chez 1 032 puis 453 adultes en 1993. La première version de 1992 comprenait même l’âge de 55 ans ou plus comme critère, abandonné par les règles affinées. Plint et ses collègues ont testé les règles en 1999 chez des enfants de 2 à 16 ans dans deux hôpitaux pédiatriques : des enfants plus jeunes ont donc été étudiés, mais la méta-analyse a tiré sa conclusion pour les enfants de plus de 5 ans. En dessous de cet âge, un enfant peut ne pas être capable de montrer où il a mal ni de participer au test des 4 pas : la règle repose alors davantage sur le jugement clinique.

Le calculateur des règles d’Ottawa de la cheville comporte un réglage de l’âge : il donne le même résultat à tout âge, mais ajoute une mise en garde lorsque l’enfant a 5 ans ou moins.

Cartilage de croissance et fractures de Salter-Harris

Les lésions du cartilage de croissance sont la principale préoccupation lorsque les règles d’Ottawa de la cheville sont utilisées chez l’enfant, et les études pédiatriques les ont traitées de différentes façons, ce qui conditionne la lecture de leurs résultats. Les fractures de Salter-Harris touchent le cartilage de croissance, et le type I le traverse. Dans la méta-analyse de Dowling, 10 des 12 études rapportaient des fractures de Salter-Harris de type I. Quatre des 10 fractures manquées étaient décrites : une Salter-Harris de type I, une Salter-Harris de type IV, et deux que les auteurs qualifiaient d’insignifiantes, c’est-à-dire soit une Salter-Harris de type I, soit une fracture-avulsion de moins de 3 mm. La validation de Plint de 1999 ne comptait que les fractures cliniquement significatives, définies par des fragments de 3 mm ou plus. Les enfants non radiographiés étaient suivis, et ceux sans symptômes 5 à 7 jours après le traumatisme étaient considérés comme n’ayant pas de fracture significative. Une règle négative chez l’enfant diminue donc la probabilité d’une fracture significative, mais elle n’a pas été conçue pour détecter chaque petite lésion du cartilage de croissance.

Combien de radiographies les règles évitent chez l’enfant

Les règles d’Ottawa de la cheville évitent moins de radiographies chez l’enfant que chez l’adulte, et le gain varie beaucoup d’un hôpital à l’autre. La méta-analyse de Dowling a obtenu une réduction poolée des radiographies de 24,8 % (IC 95 % 23,3 % à 26,3 %), avec des valeurs de 5 % à 44 % selon les études. Dans l’étude de Plint portant sur 670 enfants, suivre les règles aurait réduit les radiographies de la cheville de 16 % et celles du pied de 29 % sans manquer aucune fracture cliniquement significative, avec une spécificité de 24 % pour la cheville et de 36 % pour le médio-pied. Pourtant, lorsque les deux hôpitaux étaient analysés séparément, l’application des règles aurait réduit les radiographies dans l’un et les aurait augmentées dans l’autre. À titre de comparaison, l’étude de Stiell de 1993 estimait une réduction possible de 34 % pour les radiographies de la cheville et de 30 % pour celles du pied chez l’adulte, et la revue de Bachmann situait la réduction attendue entre 30 % et 40 %. Une règle pédiatrique distincte, la Low Risk Ankle Rule, a aussi été testée chez l’enfant.

Boutis et ses collègues ont introduit la Low Risk Ankle Rule dans trois des six services d’urgences canadiens étudiés, auprès de 2 151 enfants de 3 à 16 ans. Pendant la phase principale de mise en œuvre, les radiographies de la cheville ont diminué de 21,9 points de pourcentage dans les sites d’intervention par rapport aux sites témoins, et pendant la mise en œuvre, cette règle avait une sensibilité de 100 % (IC 95 % 85,4 % à 100 %) et une spécificité de 53,1 %.

Exemples détaillés chez l’enfant

Trois enfants montrent comment les règles d’Ottawa de la cheville évaluent chaque zone séparément. Une fille de 12 ans se tord la cheville au football. Elle a une douleur autour de la malléole latérale et une sensibilité des parties molles en avant de celle-ci, mais aucune douleur osseuse au bord postérieur ou à la pointe de l’une ou l’autre malléole, et elle fait quatre pas aux urgences en boitant, ce qui compte quand même comme un appui. Elle n’a pas de douleur du médio-pied. Les règles sont négatives : aucune radiographie n’est demandée. Un garçon de 9 ans saute d’un muret et se réceptionne mal. Il a une douleur de la zone malléolaire et une douleur à la palpation de la pointe de la malléole latérale, bien qu’il puisse marcher. Un seul signe dans la zone malléolaire suffit : il lui faut des radiographies de la cheville. Une fille de 14 ans se fait une inversion du pied sur une marche. Sa cheville n’est pas douloureuse, mais elle a une douleur du médio-pied et une douleur à la palpation de la base du cinquième métatarsien : il lui faut des radiographies du pied.

Saisissez chaque enfant dans le calculateur des règles d’Ottawa de la cheville, avec l’âge réglé sur enfant de plus de 5 ans, pour obtenir les mêmes résultats et les signes qui les justifient.