Reglas del tobillo de Ottawa en niños: límites de edad y precisión

¿Funcionan las reglas del tobillo de Ottawa en niños?

Las reglas del tobillo de Ottawa funcionan bien en niños como herramienta para descartar fracturas, según el mayor resumen de la evidencia pediátrica. Dowling y colaboradores publicaron en Academic Emergency Medicine en 2009 un metaanálisis que agrupó 12 estudios con 3,130 niños y 671 fracturas, una prevalencia de fractura del 21.4%. La sensibilidad agrupada fue del 98.5% (IC 95% del 97.3% al 99.2%), lo que los autores interpretaron como prueba de que las reglas pueden usarse para descartar una fractura. En el conjunto de los estudios se pasaron por alto diez fracturas. Una revisión sistemática anterior en el BMJ de Bachmann y colaboradores, que incluyó adultos y niños, encontró en niños un cociente de probabilidad negativo agrupado de 0.07 (IC 95% 0.03 a 0.18) para el tobillo y el mediopié juntos, cercano al 0.08 que encontró para el tobillo y para el mediopié en el conjunto de los pacientes. Aplicados a una prevalencia de fractura del 15%, los cocientes de Bachmann dejaban una probabilidad de fractura real inferior al 1.4%.

¿A partir de qué edad se pueden usar las reglas del tobillo de Ottawa?

La pregunta de la edad tiene una respuesta directa en el metaanálisis pediátrico: Dowling y colaboradores concluyeron que las reglas del tobillo de Ottawa parecen una herramienta fiable para excluir fracturas en niños mayores de 5 años que consultan por lesiones de tobillo y mediopié. Esa conclusión importa porque los niños no participaron en la construcción de las reglas. Stiell y colaboradores las derivaron a partir de 750 adultos en 1992 y las refinaron y validaron en 1,032 y después en 453 adultos en 1993. La primera versión de 1992 incluso tenía como criterio la edad de 55 años o más, que las reglas refinadas eliminaron. Plint y colaboradores probaron las reglas en niños de 2 a 16 años en dos hospitales pediátricos en 1999, así que se han estudiado niños más pequeños, pero el metaanálisis basó su conclusión en los niños mayores de 5 años. Por debajo de esa edad, un niño puede no ser capaz de señalar dónde le duele ni de participar en la prueba de los 4 pasos, así que la regla depende más del juicio clínico.

La calculadora de las reglas del tobillo de Ottawa tiene un ajuste de edad: da el mismo resultado a cualquier edad, pero añade una advertencia cuando el niño tiene 5 años o menos.

Fisis y fracturas de Salter-Harris

Las lesiones de la fisis son la principal preocupación cuando se usan las reglas del tobillo de Ottawa en niños, y los estudios pediátricos las trataron de formas distintas, lo que condiciona cómo se leen sus resultados. Las fracturas de Salter-Harris afectan a la fisis, y el patrón de tipo I la atraviesa. En el metaanálisis de Dowling, 10 de los 12 estudios describieron fracturas de Salter-Harris de tipo I. Se describieron cuatro de las 10 fracturas no detectadas: una de Salter-Harris de tipo I, una de Salter-Harris de tipo IV y dos que los autores consideraron insignificantes, es decir, o una Salter-Harris de tipo I o una fractura por avulsión menor de 3 mm. La validación de Plint de 1999 solo contó las fracturas clínicamente significativas, definidas como fragmentos de 3 mm o más. Se hizo seguimiento a los niños a los que no se hizo radiografía, y los que no tenían síntomas de 5 a 7 días después de la lesión se consideraron sin fractura significativa. Por tanto, una regla negativa en un niño reduce la probabilidad de una fractura significativa, pero no se diseñó para encontrar todas las lesiones pequeñas de la fisis.

Cuántas radiografías evitan las reglas en niños

Las reglas del tobillo de Ottawa evitan menos radiografías en niños que en adultos, y el ahorro varía mucho entre hospitales. El metaanálisis de Dowling obtuvo una reducción agrupada del uso de radiografías del 24.8% (IC 95% del 23.3% al 26.3%), con un rango del 5% al 44% según los estudios. En el estudio de Plint con 670 niños, seguir las reglas habría reducido las radiografías de tobillo un 16% y las de pie un 29% sin pasar por alto ninguna fractura clínicamente significativa, con una especificidad del 24% para el tobillo y del 36% para el mediopié. Sin embargo, cuando se analizaron por separado los dos hospitales, aplicar las reglas habría reducido las radiografías en uno y las habría aumentado en el otro. Como comparación, el estudio de Stiell de 1993 estimó una posible reducción del 34% para la serie de tobillo y del 30% para la serie de pie en adultos, y la revisión de Bachmann situó la reducción esperada entre el 30% y el 40%. Una regla pediátrica distinta, la Low Risk Ankle Rule, también se ha probado en niños.

Boutis y colaboradores introdujeron la Low Risk Ankle Rule en tres de seis servicios de urgencias canadienses, en un estudio con 2,151 niños de 3 a 16 años. En la fase principal de implantación, las radiografías de tobillo bajaron 21.9 puntos porcentuales en los centros de intervención respecto a los centros control, y durante la implantación esa regla tuvo una sensibilidad del 100% (IC 95% del 85.4% al 100%) y una especificidad del 53.1%.

Ejemplos prácticos en niños

Tres niños muestran cómo las reglas del tobillo de Ottawa deciden cada zona por separado. Una niña de 12 años se tuerce el tobillo jugando al fútbol. Tiene dolor alrededor del maléolo lateral y dolor a la palpación en las partes blandas por delante de él, pero no tiene dolor óseo a la palpación en el borde posterior ni en la punta de ninguno de los maléolos, y camina cuatro pasos en urgencias cojeando, lo que sigue contando como cargar peso. No tiene dolor en el mediopié. Las reglas son negativas, así que no se indica ninguna serie radiográfica. Un niño de 9 años salta desde un muro y cae mal. Tiene dolor en la zona maleolar y dolor a la palpación en la punta del maléolo lateral, aunque puede caminar. Un hallazgo en la zona maleolar basta, así que necesita una serie radiográfica de tobillo. Una chica de 14 años se tuerce el pie hacia dentro en un escalón. El tobillo no le duele, pero tiene dolor en el mediopié y dolor a la palpación en la base del quinto metatarsiano, así que necesita una serie radiográfica de pie.

Introduce cada niño en la calculadora de las reglas del tobillo de Ottawa, con la edad en niño mayor de 5 años, para ver los mismos resultados y los hallazgos que los explican.