PHQ-9 vs GAD-7: confronto tra i punteggi di depressione e ansia

Cosa misurano il PHQ-9 e il GAD-7

Il PHQ-9 e il GAD-7 sono questionari gemelli della famiglia del Patient Health Questionnaire, sviluppati da Spitzer, Williams, Kroenke e colleghi con un contributo educativo di Pfizer, ma misurano cose diverse. Il PHQ-9 gradua i sintomi depressivi attraverso nove voci che seguono i nove criteri del DSM-IV per la depressione maggiore, dalla perdita di interesse e dall'umore depresso al sonno, all'energia, all'appetito, all'autostima, alla concentrazione, alle alterazioni psicomotorie e ai pensieri di autolesionismo. Il GAD-7 è stato sviluppato per identificare un probabile disturbo d'ansia generalizzato e graduarne la gravità, attraverso sette voci su nervosismo, preoccupazione incontrollabile ed eccessiva, difficoltà a rilassarsi, irrequietezza, irritabilità e paura che possa succedere qualcosa di terribile. Entrambi riguardano le ultime 2 settimane e usano le stesse quattro risposte, con punteggio da 0 a 3: mai, diversi giorni, più della metà dei giorni e quasi ogni giorno. Il totale del PHQ-9 va da 0 a 27 e quello del GAD-7 da 0 a 21. Solo il PHQ-9 chiede dell'autolesionismo.

Come calcolare il GAD-7 e leggere il risultato

Per calcolare il GAD-7, somma le sue sette risposte, ciascuna con valore 0 per mai, 1 per diversi giorni, 2 per più della metà dei giorni e 3 per quasi ogni giorno, per un totale da 0 a 21. Spitzer e colleghi, sugli Archives of Internal Medicine nel 2006, hanno proposto di leggere i punteggi di 5, 10 e 15 come ansia lieve, moderata e grave, e il manuale di istruzioni del PHQ riprende questi cut-off. Un punteggio di 10 o più era il punto che meglio bilanciava sensibilità (89%) e specificità (82%) per il disturbo d'ansia generalizzato, rispetto a un'intervista telefonica condotta da un professionista della salute mentale in 965 pazienti. Un punteggio di 15 o più aveva una sensibilità del 48% e una specificità del 95%. L'aumento dei punteggi GAD-7 era fortemente associato a un peggior funzionamento in tutte e sei le scale del questionario sulla salute SF-20 e a più giorni di disabilità. A differenza del PHQ-9, il GAD-7 non ha una fascia moderatamente grave, per cui da 15 a 21 è un'unica fascia grave.

Le sette voci del GAD-7, ciascuna riferita alle ultime 2 settimane:

1. Sentirsi nervoso/a, ansioso/a o teso/a
2. Non riuscire a smettere di preoccuparsi o a tenere sotto controllo le preoccupazioni
3. Preoccuparsi troppo per varie cose
4. Avere difficoltà a rilassarsi
5. Essere così irrequieto/a da far fatica a stare fermo/a
6. Infastidirsi o irritarsi facilmente
7. Avere paura che possa succedere qualcosa di terribile

Il GAD-7 non si limita al disturbo d'ansia generalizzato. Negli stessi 965 pazienti di medicina generale, Kroenke e colleghi (Annals of Internal Medicine, 2007) hanno rilevato che il 19.5% aveva almeno un disturbo d'ansia e che il GAD-7 funzionava bene come screening per disturbo d'ansia generalizzato, disturbo di panico, disturbo d'ansia sociale e disturbo da stress post-traumatico, con aree sotto la curva ROC da 0.80 a 0.91 per il GAD-7 e la sua versione a due voci.

Accuratezza di PHQ-9 e GAD-7 con cut-off di 10

Entrambi i questionari usano 10 come principale cut-off di screening, e a quel valore la loro accuratezza rispetto a un colloquio con un professionista della salute mentale è simile. In Kroenke 2001, un PHQ-9 di 10 o più aveva una sensibilità dell'88% e una specificità dell'88% per la depressione maggiore in 580 pazienti intervistati. In Spitzer 2006, un GAD-7 di 10 o più aveva una sensibilità dell'89% e una specificità dell'82% per il disturbo d'ansia generalizzato in 965 pazienti intervistati. Il cut-off del PHQ-9 è stato poi testato molto più ampiamente: la metanalisi su dati individuali dei partecipanti di Levis 2019 sul BMJ ha raggruppato 58 studi e 17.357 partecipanti e ha rilevato che 10 o più dava di nuovo la migliore combinazione di sensibilità e specificità, all'88% e all'85% rispetto alle interviste semistrutturate. Alzare uno dei due cut-off a 15 scambia sensibilità con specificità: 68% e 95% per il PHQ-9, 48% e 95% per il GAD-7. Entrambi restano strumenti di screening e di gravità, e nessuno dei due totali formula una diagnosi.

Perché usare insieme PHQ-9 e GAD-7

Depressione e ansia compaiono spesso nello stesso paziente, ed è per questo che PHQ-9 e GAD-7 vengono spesso somministrati insieme. Nello studio del 2006 sul GAD-7, il totale del GAD-7 era fortemente correlato con il punteggio di depressione PHQ-8 (r = 0.75), eppure l'analisi fattoriale ha confermato che i sintomi di ansia e depressione sono dimensioni distinte, ciascuna con un proprio effetto indipendente sulla compromissione funzionale e sulla disabilità. Un punteggio alto in un questionario non risponde quindi alla domanda posta dall'altro. Il manuale di istruzioni del PHQ usa le stesse soglie in tutta la famiglia: 5, 10 e 15 indicano sintomi lievi, moderati e gravi in PHQ-9, GAD-7 e PHQ-15, un punteggio di 10 o più è un segnale giallo che richiama l'attenzione su una possibile condizione clinicamente significativa, e 15 o più è un segnale rosso, a cui è probabilmente indicato un trattamento attivo. Per una prima valutazione rapida, il manuale afferma che un punteggio di 3 o più al PHQ-2 o al GAD-2, a due voci, deve indurre a somministrare il PHQ-9 o il GAD-7 completo e a un colloquio clinico.

L'unica voce senza corrispettivo è la voce 9 del PHQ-9, sui pensieri che sarebbe meglio essere morti o di farsi del male. Qualsiasi risposta superiore a 0 richiede una rapida valutazione clinica del rischio di autolesionismo, qualunque sia il totale del PHQ-9 o del GAD-7, e il manuale afferma che una decisione finale su quel rischio richiede un colloquio clinico. Il calcolatore PHQ-9 la segnala su una riga a parte.

Esempio pratico: un paziente, entrambi i questionari

Prendiamo l'esempio pratico del manuale di istruzioni del PHQ, una donna di 43 anni che appare triste e ha astenia da un mese, e aggiungiamo un GAD-7 ipotetico. Al PHQ-9 risponde 3, 1, 2, 3, 1, 2, 3, 0 e 1 alle voci da 1 a 9: tre voci a 1, due a 2 e tre a 3, per un totale di 16, moderatamente grave. La sua risposta 1 alla voce 9, diversi giorni, richiede una rapida valutazione clinica del rischio di autolesionismo qualunque sia il totale; nel manuale, il colloquio con il medico non ha rilevato un potenziale suicidario significativo. Supponiamo che le sue risposte al GAD-7 siano 2, 1, 1, 2, 0, 1 e 1. Sommano 8, nella fascia lieve e sotto il cut-off di 10 per un probabile disturbo d'ansia generalizzato. Letti insieme, i due punteggi indicano i sintomi depressivi come problema principale, con un'ansia più lieve associata. Un GAD-7 da solo non avrebbe mostrato la sua risposta sull'autolesionismo, perché non ha una voce del genere.

Inserisci le sue risposte al PHQ-9 nel calcolatore PHQ-9 per vedere il totale, la fascia di gravità e l'avviso sulla voce 9; sono le risposte caricate di default.