PHQ-9 frente a GAD-7: cómo se comparan las escalas de depresión y ansiedad

Qué mide el PHQ-9 y qué mide el GAD-7

El PHQ-9 y el GAD-7 son cuestionarios hermanos de la familia del Patient Health Questionnaire, desarrollados por Spitzer, Williams, Kroenke y sus colaboradores con una beca educativa de Pfizer, pero miden cosas distintas. El PHQ-9 gradúa los síntomas depresivos mediante nueve ítems que siguen los nueve criterios del DSM-IV para la depresión mayor, desde la pérdida de interés y el ánimo bajo hasta el sueño, la energía, el apetito, la autoestima, la concentración, los cambios psicomotores y los pensamientos de autolesión. El GAD-7 se desarrolló para identificar un probable trastorno de ansiedad generalizada y graduar su gravedad, mediante siete ítems sobre nerviosismo, preocupación incontrolable y excesiva, dificultad para relajarse, inquietud, irritabilidad y miedo a que pase algo terrible. Ambos preguntan por las últimas 2 semanas y usan las mismas cuatro respuestas, puntuadas de 0 a 3: ningún día, varios días, más de la mitad de los días y casi todos los días. El total del PHQ-9 va de 0 a 27 y el del GAD-7 de 0 a 21. Solo el PHQ-9 pregunta por la autolesión.

Cómo puntuar el GAD-7 e interpretar el resultado

Para puntuar el GAD-7, suma sus siete respuestas, cada una con un valor de 0 para ningún día, 1 para varios días, 2 para más de la mitad de los días y 3 para casi todos los días, para un total de 0 a 21. Spitzer y sus colaboradores, en Archives of Internal Medicine en 2006, propusieron que las puntuaciones de 5, 10 y 15 podían interpretarse como ansiedad leve, moderada y grave, y el manual de instrucciones del PHQ repite esos puntos de corte. Una puntuación de 10 o más fue la que mejor equilibró la sensibilidad (89%) y la especificidad (82%) para el trastorno de ansiedad generalizada, frente a una entrevista telefónica de un profesional de salud mental en 965 pacientes. Una puntuación de 15 o más tuvo una sensibilidad del 48% y una especificidad del 95%. El aumento de las puntuaciones del GAD-7 se asoció fuertemente a un peor funcionamiento en las seis escalas del cuestionario de salud SF-20 y a más días de discapacidad. A diferencia del PHQ-9, el GAD-7 no tiene banda moderadamente grave, por lo que de 15 a 21 es una sola banda grave.

Los siete ítems del GAD-7, cada uno referido a las últimas 2 semanas:

1. Se ha sentido nervioso(a), ansioso(a) o con los nervios de punta
2. No ha sido capaz de parar o controlar su preocupación
3. Se ha preocupado demasiado por motivos diferentes
4. Ha tenido dificultad para relajarse
5. Se ha sentido tan inquieto(a) que no ha podido quedarse quieto(a)
6. Se ha molestado o irritado fácilmente
7. Ha tenido miedo de que algo terrible fuera a pasar

El GAD-7 no se limita al trastorno de ansiedad generalizada. En los mismos 965 pacientes de atención primaria, Kroenke y sus colaboradores (Annals of Internal Medicine, 2007) hallaron que el 19.5% tenía al menos un trastorno de ansiedad, y que el GAD-7 funcionaba bien como cribado del trastorno de ansiedad generalizada, el trastorno de pánico, el trastorno de ansiedad social y el trastorno de estrés postraumático, con áreas bajo la curva ROC de 0.80 a 0.91 para el GAD-7 y su versión de dos ítems.

Precisión del PHQ-9 frente al GAD-7 con un punto de corte de 10

Ambos cuestionarios usan 10 como punto de corte principal de cribado, y en ese punto su precisión frente a la entrevista de un profesional de salud mental es similar. En Kroenke 2001, un PHQ-9 de 10 o más tuvo una sensibilidad del 88% y una especificidad del 88% para la depresión mayor en 580 pacientes entrevistados. En Spitzer 2006, un GAD-7 de 10 o más tuvo una sensibilidad del 89% y una especificidad del 82% para el trastorno de ansiedad generalizada en 965 pacientes entrevistados. El punto de corte del PHQ-9 se ha estudiado después mucho más: el metaanálisis de datos individuales de Levis 2019 en el BMJ agrupó 58 estudios y 17,357 participantes y halló que 10 o más volvía a dar la mejor combinación de sensibilidad y especificidad, del 88% y el 85% frente a entrevistas semiestructuradas. Subir cualquiera de los dos puntos de corte a 15 cambia sensibilidad por especificidad: 68% y 95% para el PHQ-9, y 48% y 95% para el GAD-7. Ambos siguen siendo herramientas de cribado y de gravedad, y ningún total establece un diagnóstico.

Por qué usar juntos el PHQ-9 y el GAD-7

La depresión y la ansiedad suelen aparecer en el mismo paciente, por eso el PHQ-9 y el GAD-7 se aplican a menudo juntos. En el estudio del GAD-7 de 2006, el total del GAD-7 se correlacionó fuertemente con la puntuación de depresión del PHQ-8 (r = 0.75), pero el análisis factorial confirmó que los síntomas de ansiedad y de depresión son dimensiones distintas, y cada una tuvo su propio efecto independiente sobre el deterioro funcional y la discapacidad. Por tanto, una puntuación alta en un cuestionario no responde a la pregunta que plantea el otro. El manual de instrucciones del PHQ usa los mismos umbrales en toda la familia: 5, 10 y 15 marcan síntomas leves, moderados y graves en el PHQ-9, el GAD-7 y el PHQ-15; una puntuación de 10 o más es una señal amarilla que llama la atención sobre un posible trastorno clínicamente significativo, y 15 o más es una señal roja, a partir de la cual probablemente está justificado un tratamiento activo. Para una primera aproximación rápida, el manual indica que una puntuación de 3 o más en el PHQ-2 o el GAD-2, de dos ítems, debe llevar a aplicar el PHQ-9 o el GAD-7 completos y a una entrevista clínica.

El único ítem sin equivalente es el ítem 9 del PHQ-9, sobre pensamientos de que estaría mejor muerto o de autolesión. Cualquier respuesta mayor que 0 requiere una valoración clínica rápida del riesgo de autolesión, sea cual sea el total del PHQ-9 o del GAD-7, y el manual dice que la decisión final sobre ese riesgo requiere una entrevista clínica. La calculadora PHQ-9 lo señala en una línea propia.

Ejemplo práctico: un paciente, ambos cuestionarios

Toma el ejemplo práctico del manual de instrucciones del PHQ, una mujer de 43 años que parece triste y lleva un mes con cansancio, y añade un GAD-7 hipotético. En el PHQ-9 responde 3, 1, 2, 3, 1, 2, 3, 0 y 1 a los ítems 1 a 9: tres ítems con 1, dos con 2 y tres con 3, para un total de 16, moderadamente grave. Su respuesta de 1 en el ítem 9, varios días, requiere una valoración clínica rápida del riesgo de autolesión sea cual sea su total; en el manual, el interrogatorio del médico no encontró un potencial suicida significativo. Supón que sus respuestas al GAD-7 son 2, 1, 1, 2, 0, 1 y 1. Suman 8, en la banda leve y por debajo del punto de corte de 10 para un probable trastorno de ansiedad generalizada. Leídas juntas, las dos puntuaciones señalan los síntomas depresivos como el problema principal, con una ansiedad más leve al lado. Un GAD-7 solo no habría mostrado su respuesta sobre autolesión, porque no tiene ningún ítem así.

Introduce sus respuestas del PHQ-9 en la calculadora PHQ-9 para ver el total, la banda de gravedad y el aviso del ítem 9; son las respuestas que carga por defecto.