PHQ-9 vs GAD-7: como se comparam os escores de depressão e ansiedade

O que o PHQ-9 e o GAD-7 medem

O PHQ-9 e o GAD-7 são questionários irmãos da família Patient Health Questionnaire, desenvolvidos por Spitzer, Williams, Kroenke e colaboradores com uma bolsa educacional da Pfizer, mas medem coisas diferentes. O PHQ-9 gradua sintomas depressivos por meio de nove itens que seguem os nove critérios do DSM-IV para depressão maior, da perda de interesse e do humor deprimido ao sono, à energia, ao apetite, à autoestima, à concentração, à alteração psicomotora e aos pensamentos de autolesão. O GAD-7 foi desenvolvido para identificar provável transtorno de ansiedade generalizada e graduar sua gravidade, por meio de sete itens sobre nervosismo, preocupação incontrolável e excessiva, dificuldade para relaxar, inquietação, irritabilidade e medo de que algo horrível aconteça. Os dois perguntam sobre as últimas 2 semanas e usam as mesmas quatro respostas, pontuadas de 0 a 3: nenhuma vez, vários dias, mais da metade dos dias e quase todos os dias. O total do PHQ-9 vai de 0 a 27 e o do GAD-7 de 0 a 21. Só o PHQ-9 pergunta sobre autolesão.

Como pontuar o GAD-7 e interpretar o resultado

Para pontuar o GAD-7, some suas sete respostas, cada uma valendo 0 para nenhuma vez, 1 para vários dias, 2 para mais da metade dos dias e 3 para quase todos os dias, para um total de 0 a 21. Spitzer e colaboradores, nos Archives of Internal Medicine em 2006, propuseram que escores de 5, 10 e 15 poderiam ser lidos como ansiedade leve, moderada e grave, e o manual de instruções do PHQ repete esses pontos de corte. Um escore de 10 ou mais foi o ponto que melhor equilibrou sensibilidade (89%) e especificidade (82%) para transtorno de ansiedade generalizada, em comparação com uma entrevista telefônica por um profissional de saúde mental em 965 pacientes. Um escore de 15 ou mais teve sensibilidade de 48% e especificidade de 95%. Escores crescentes no GAD-7 se associaram fortemente a pior funcionamento nas seis escalas do questionário de saúde SF-20 e a mais dias de incapacidade. Ao contrário do PHQ-9, o GAD-7 não tem faixa moderadamente grave, então 15 a 21 formam uma única faixa grave.

Os sete itens do GAD-7, cada um referente às últimas 2 semanas:

1. Sentir-se nervoso(a), ansioso(a) ou muito tenso(a)
2. Não ser capaz de impedir ou de controlar as preocupações
3. Preocupar-se muito com diversas coisas
4. Dificuldade para relaxar
5. Ficar tão agitado(a) que se torna difícil permanecer sentado(a)
6. Ficar facilmente aborrecido(a) ou irritado(a)
7. Sentir medo como se algo horrível fosse acontecer

O GAD-7 não se limita ao transtorno de ansiedade generalizada. Nos mesmos 965 pacientes da atenção primária, Kroenke e colaboradores (Annals of Internal Medicine, 2007) constataram que 19.5% tinham pelo menos um transtorno de ansiedade e que o GAD-7 teve bom desempenho no rastreamento de transtorno de ansiedade generalizada, transtorno de pânico, transtorno de ansiedade social e transtorno de estresse pós-traumático, com áreas sob a curva ROC de 0.80 a 0.91 para o GAD-7 e sua versão de dois itens.

Acurácia do PHQ-9 vs GAD-7 no ponto de corte de 10

Os dois questionários usam 10 como principal ponto de corte de rastreamento, e nesse ponto sua acurácia em comparação com a entrevista de um profissional de saúde mental é semelhante. Em Kroenke 2001, um PHQ-9 de 10 ou mais teve sensibilidade de 88% e especificidade de 88% para depressão maior em 580 pacientes entrevistados. Em Spitzer 2006, um GAD-7 de 10 ou mais teve sensibilidade de 89% e especificidade de 82% para transtorno de ansiedade generalizada em 965 pacientes entrevistados. O ponto de corte do PHQ-9 foi desde então testado de forma muito mais ampla: a metanálise de dados individuais de participantes de Levis 2019, no BMJ, reuniu 58 estudos e 17.357 participantes e constatou que 10 ou mais novamente deu a melhor combinação de sensibilidade e especificidade, de 88% e 85% em comparação com entrevistas semiestruturadas. Elevar qualquer um dos pontos de corte para 15 troca sensibilidade por especificidade: 68% e 95% para o PHQ-9, e 48% e 95% para o GAD-7. Os dois continuam sendo ferramentas de rastreamento e de gravidade, e nenhum dos totais faz um diagnóstico.

Por que usar o PHQ-9 e o GAD-7 juntos

Depressão e ansiedade aparecem com frequência no mesmo paciente, e por isso o PHQ-9 e o GAD-7 costumam ser aplicados juntos. No estudo do GAD-7 de 2006, o total do GAD-7 se correlacionou fortemente com o escore de depressão do PHQ-8 (r = 0.75), mas a análise fatorial confirmou os sintomas de ansiedade e de depressão como dimensões distintas, e cada um teve efeito independente próprio sobre o prejuízo funcional e a incapacidade. Um escore alto em um questionário, portanto, não responde à pergunta que o outro faz. O manual de instruções do PHQ usa os mesmos limiares em toda a família: 5, 10 e 15 marcam sintomas leves, moderados e graves no PHQ-9, no GAD-7 e no PHQ-15; um escore de 10 ou mais é um sinal amarelo, que chama a atenção para uma possível condição clinicamente significativa, e 15 ou mais é um sinal vermelho, a partir do qual o tratamento ativo provavelmente se justifica. Para uma primeira triagem rápida, o manual diz que um escore de 3 ou mais no PHQ-2 ou no GAD-2, de dois itens, deve levar à aplicação do PHQ-9 ou do GAD-7 completo e a uma entrevista clínica.

O único item sem equivalente é o item 9 do PHQ-9, sobre pensamentos de que seria melhor estar morto ou de autolesão. Qualquer resposta acima de 0 exige uma avaliação clínica imediata do risco de autolesão, qualquer que seja o total do PHQ-9 ou do GAD-7, e o manual diz que uma decisão final sobre esse risco requer uma entrevista clínica. A calculadora do PHQ-9 sinaliza isso em uma linha própria.

Exemplo prático: um paciente, os dois questionários

Considere o exemplo prático do manual de instruções do PHQ, uma mulher de 43 anos que parece triste e tem fadiga há um mês, e acrescente um GAD-7 hipotético. No PHQ-9 ela responde 3, 1, 2, 3, 1, 2, 3, 0 e 1 aos itens 1 a 9: três itens com 1, dois com 2 e três com 3, para um total de 16, moderadamente grave. Sua resposta 1 no item 9, vários dias, exige uma avaliação clínica imediata do risco de autolesão, qualquer que seja o total; no manual, o questionamento médico não encontrou potencial suicida significativo. Suponha que suas respostas no GAD-7 sejam 2, 1, 1, 2, 0, 1 e 1. Elas somam 8, na faixa leve e abaixo do ponto de corte de 10 para provável transtorno de ansiedade generalizada. Lidos juntos, os dois escores apontam os sintomas depressivos como o problema principal, com ansiedade mais leve associada. Um GAD-7 isolado não teria mostrado sua resposta sobre autolesão, porque ele não tem esse item.

Informe as respostas dela no PHQ-9 na calculadora do PHQ-9 para ver o total, a faixa de gravidade e o alerta do item 9; são as respostas que ela carrega por padrão.