Calcolatore RCRI (Revised Cardiac Risk Index)

Come funziona questo calcolatore RCRI

Questo calcolatore RCRI aggiunge 1 punto per ciascuno dei sei predittori preoperatori identificati da Lee e colleghi su Circulation nel 1999, per cui il Revised Cardiac Risk Index va da 0 a 6 punti. L'indice è stato derivato e validato in 4.315 pazienti di 50 anni o più sottoposti a chirurgia maggiore non cardiaca elettiva, con una degenza prevista di almeno 2 giorni, al Brigham and Women's Hospital di Boston tra il 1989 e il 1994. Due terzi di loro, 2.893 pazienti, formavano la coorte di derivazione e gli altri 1.422 la coorte di validazione. La regressione logistica ha individuato sei predittori indipendenti di complicanze cardiache maggiori, con odds ratio aggiustati da 1.9 a 3.0. Una versione che pesava ciascun fattore in base al suo coefficiente di regressione non discriminava meglio di una che assegnava 1 punto a ogni fattore (area ROC 0.765 contro 0.759), per cui gli autori hanno mantenuto pesi uguali. Per complicanze cardiache maggiori si intendevano infarto miocardico, edema polmonare, fibrillazione ventricolare o arresto cardiaco primario e blocco atrioventricolare completo.

I sei predittori come li ha definiti Lee 1999:

Lee e colleghi hanno testato diverse definizioni di cardiopatia ischemica e hanno mantenuto quella più fortemente associata alle complicanze. La sola rivascolarizzazione pregressa è stata esclusa perché i tassi di complicanze erano gli stessi con o senza di essa: 2% dopo angioplastica e 3% dopo bypass, contro il 2% in tutti gli altri.

Risultati del punteggio RCRI e loro significato

Il risultato del punteggio RCRI colloca il paziente in una di quattro classi, e ciascuna classe ha un tasso osservato di complicanze cardiache maggiori. Nell'articolo di Lee del 1999, Tabella 3, i tassi nella coorte di derivazione erano 0.5% per la classe I, 1.3% per la classe II, 3.6% per la classe III e 9.1% per la classe IV. Nella coorte di validazione prospettica di 1.422 pazienti erano 0.4% (2 su 488), 0.9% (5 su 567), 6.6% (17 su 258) e 11.0% (12 su 109). L'area ROC era 0.759 nella derivazione e 0.806 nella validazione, migliore dell'Original e del Modified Cardiac Risk Index e della classe ASA. Quei tassi provenivano da un singolo ospedale che rilevava l'infarto miocardico con il CK-MB. La linea guida 2017 della Canadian Cardiovascular Society (CCS) ha aggregato studi di validazione esterna successivi che misuravano la troponina dopo l'intervento e ha trovato rischi più alti di infarto miocardico, arresto cardiaco o morte a 30 giorni, riportati nell'ultima colonna.

Un esempio svolto: un paziente di 67 anni con un infarto miocardico 4 anni fa, diabete trattato con insulina e creatinina di 1.3 mg/dL, in lista per una colectomia open. Chirurgia intraperitoneale, cardiopatia ischemica e insulina danno 3 punti, classe IV: 11.0% nella coorte di validazione di Lee e 15.0% nella stima aggregata CCS. La linea guida CCS usa inoltre un RCRI di 1 o più, insieme all'età e alla malattia cardiovascolare nota, per selezionare i pazienti in cui dosare BNP o NT-proBNP prima dell'intervento.

Quando l'RCRI è meno affidabile

L'RCRI è meno affidabile al di fuori dei pazienti su cui è stato costruito, e i suoi autori lo hanno detto. La coorte di Lee proveniva da un unico ospedale universitario, includeva solo pazienti di 50 anni o più sottoposti a chirurgia maggiore non urgente, e l'articolo definisce incerta la generalizzabilità dell'indice per le procedure minori e per gli interventi in urgenza. Non c'era alcuna relazione tra classe RCRI e complicanze dopo la riparazione di aneurisma dell'aorta addominale, dove l'area ROC era 0.543. Nella coorte di validazione, la terapia insulinica e la creatinina superiore a 2.0 mg/dL non erano più predittori indipendenti. La revisione sistematica di Ford e colleghi del 2010, su 24 studi e 792.740 pazienti, ha rilevato che l'RCRI discriminava moderatamente bene dopo chirurgia non cardiaca mista (AUC aggregata 0.75) ma male dopo chirurgia vascolare (AUC 0.64), e non prediceva bene la morte. Infine, i tassi originali si basano sul CK-MB, per cui sottostimano il danno miocardico che il dosaggio di routine della troponina rileva, ed è per questo che i rischi aggregati della linea guida CCS dagli studi con monitoraggio della troponina sono più alti.

L'RCRI tralascia inoltre fattori che contano ma che erano rari nella coorte, come la stenosi aortica critica, presente in soli 5 pazienti della coorte di derivazione. Per il confronto tra l'RCRI e il più recente calcolatore basato su NSQIP, leggi RCRI vs Gupta.