Calculadora RCRI (índice de riesgo cardiaco revisado)

Cómo funciona esta calculadora RCRI

Esta calculadora RCRI suma 1 punto por cada uno de los seis predictores preoperatorios que Lee y colaboradores identificaron en Circulation en 1999, así que el índice de riesgo cardiaco revisado va de 0 a 6 puntos. El índice se derivó y validó en 4,315 pacientes de 50 años o más sometidos a cirugía mayor no cardiaca programada, con una estancia prevista de al menos 2 días, en el Brigham and Women's Hospital de Boston entre 1989 y 1994. Dos tercios de ellos, 2,893 pacientes, formaron la cohorte de derivación y los otros 1,422 la cohorte de validación. La regresión logística encontró seis predictores independientes de complicaciones cardiacas mayores, con odds ratios ajustadas de 1.9 a 3.0. Una versión que ponderaba cada factor según su coeficiente de regresión no discriminaba mejor que otra que daba 1 punto a cada factor (área ROC de 0.765 frente a 0.759), así que los autores mantuvieron pesos iguales. Se consideraron complicaciones cardiacas mayores el infarto de miocardio, el edema pulmonar, la fibrilación ventricular o la parada cardiaca primaria, y el bloqueo cardiaco completo.

Los seis predictores tal como los definió Lee 1999:

Lee y colaboradores probaron varias definiciones de cardiopatía isquémica y conservaron la más fuertemente asociada a complicaciones. La revascularización previa por sí sola se dejó fuera porque las tasas de complicaciones eran las mismas con o sin ella: 2% tras angioplastia y 3% tras cirugía de revascularización, frente a 2% en el resto.

Resultados de la puntuación RCRI y su significado

El resultado de la puntuación RCRI sitúa al paciente en una de cuatro clases, y cada clase conlleva una tasa observada de complicaciones cardiacas mayores. En el artículo de Lee de 1999, tabla 3, las tasas en la cohorte de derivación fueron del 0.5% para la clase I, el 1.3% para la clase II, el 3.6% para la clase III y el 9.1% para la clase IV. En la cohorte de validación prospectiva de 1,422 pacientes fueron del 0.4% (2 de 488), el 0.9% (5 de 567), el 6.6% (17 de 258) y el 11.0% (12 de 109). El área ROC fue de 0.759 en la derivación y de 0.806 en la validación, mejor que el Original y el Modified Cardiac Risk Index y que la clase ASA. Esas tasas procedían de un solo hospital que detectaba el infarto de miocardio con CK-MB. La guía de 2017 de la Canadian Cardiovascular Society (CCS) agrupó estudios de validación externa posteriores que midieron la troponina tras la cirugía y encontró riesgos más altos de infarto de miocardio, parada cardiaca o muerte a los 30 días, que se muestran en la última columna.

Un ejemplo práctico: un paciente de 67 años con un infarto de miocardio hace 4 años, diabetes tratada con insulina y una creatinina de 1.3 mg/dL, programado para una colectomía abierta. La cirugía intraperitoneal, la cardiopatía isquémica y la insulina dan 3 puntos, clase IV: 11.0% en la cohorte de validación de Lee y 15.0% en la estimación agrupada de la CCS. La guía de la CCS también usa un RCRI de 1 o más, junto con la edad y la enfermedad cardiovascular conocida, para elegir a los pacientes a los que se debe medir el BNP o el NT-proBNP antes de la cirugía.

Cuándo el RCRI es menos fiable

El RCRI es menos fiable fuera de los pacientes en los que se construyó, y sus autores lo dijeron. La cohorte de Lee procedía de un solo hospital universitario, incluía solo pacientes de 50 años o más sometidos a cirugía mayor no urgente, y el artículo considera incierta la generalización del índice a procedimientos menores y a operaciones urgentes. No hubo relación entre la clase RCRI y las complicaciones tras la reparación de aneurismas de aorta abdominal, donde el área ROC fue de 0.543. En la cohorte de validación, el tratamiento con insulina y la creatinina mayor de 2.0 mg/dL dejaron de ser predictores independientes. La revisión sistemática de Ford y colaboradores de 2010, con 24 estudios y 792,740 pacientes, encontró que el RCRI discriminaba moderadamente bien tras cirugía no cardiaca mixta (AUC agrupada de 0.75) pero mal tras cirugía vascular (AUC de 0.64), y no predecía bien la muerte. Por último, las tasas originales se basan en la CK-MB, así que subestiman la lesión miocárdica que detecta la determinación sistemática de troponina, y por eso los riesgos agrupados de la guía de la CCS, a partir de estudios con monitorización de troponina, son más altos.

El RCRI también deja fuera factores que importan pero eran raros en la cohorte, como la estenosis aórtica crítica, que solo tenían 5 pacientes de la cohorte de derivación. Para ver cómo se compara el RCRI con la calculadora más reciente basada en NSQIP, lee RCRI vs Gupta.