Calculadora RCRI (Índice de Risco Cardíaco Revisado)

Como funciona esta calculadora RCRI

Esta calculadora RCRI soma 1 ponto para cada um dos seis preditores pré-operatórios que Lee e colaboradores identificaram na Circulation em 1999, de modo que o Índice de Risco Cardíaco Revisado vai de 0 a 6 pontos. O índice foi derivado e validado em 4.315 pacientes com 50 anos ou mais submetidos a cirurgia não cardíaca eletiva de grande porte, com internação prevista de pelo menos 2 dias, no Brigham and Women's Hospital, em Boston, entre 1989 e 1994. Dois terços deles, 2.893 pacientes, formaram a coorte de derivação, e os outros 1.422, a coorte de validação. A regressão logística encontrou seis preditores independentes de complicações cardíacas maiores, com odds ratios ajustadas de 1,9 a 3,0. Uma versão que ponderava cada fator pelo seu coeficiente de regressão não discriminou melhor do que uma que dava 1 ponto a cada fator (área sob a curva ROC de 0,765 contra 0,759), então os autores mantiveram pesos iguais. Complicações cardíacas maiores significavam infarto do miocárdio, edema pulmonar, fibrilação ventricular ou parada cardíaca primária e bloqueio atrioventricular total.

Os seis preditores como Lee 1999 os definiu:

Lee e colaboradores testaram várias definições de doença cardíaca isquêmica e mantiveram a mais fortemente associada a complicações. A revascularização prévia isolada ficou de fora porque as taxas de complicações eram as mesmas com ou sem ela: 2% após angioplastia e 3% após cirurgia de revascularização, contra 2% em todos os demais.

Resultados do escore RCRI e o que significam

O resultado do escore RCRI coloca o paciente em uma de quatro classes, e cada classe tem uma taxa observada de complicações cardíacas maiores. No artigo de Lee de 1999, Tabela 3, as taxas na coorte de derivação foram de 0,5% na classe I, 1,3% na classe II, 3,6% na classe III e 9,1% na classe IV. Na coorte de validação prospectiva de 1.422 pacientes, foram de 0,4% (2 de 488), 0,9% (5 de 567), 6,6% (17 de 258) e 11,0% (12 de 109). A área sob a curva ROC foi de 0,759 na derivação e de 0,806 na validação, melhor do que os índices de risco cardíaco original e modificado e a classe ASA. Essas taxas vieram de um único hospital que detectava infarto do miocárdio pela CK-MB. A diretriz de 2017 da Canadian Cardiovascular Society (CCS) agrupou estudos posteriores de validação externa que mediram troponina após a cirurgia e encontrou riscos mais altos de infarto do miocárdio, parada cardíaca ou morte em 30 dias, mostrados na última coluna.

Um exemplo resolvido: paciente de 67 anos com infarto do miocárdio há 4 anos, diabetes tratado com insulina e creatinina de 1.3 mg/dL, agendado para colectomia aberta. Cirurgia intraperitoneal, doença cardíaca isquêmica e insulina somam 3 pontos, classe IV: 11,0% na coorte de validação de Lee e 15,0% na estimativa agrupada da CCS. A diretriz da CCS também usa um RCRI de 1 ou mais, junto com a idade e a doença cardiovascular conhecida, para selecionar os pacientes que devem ter BNP ou NT-proBNP dosados antes da cirurgia.

Quando o RCRI é menos confiável

O RCRI é menos confiável fora dos pacientes em que foi construído, e seus autores disseram isso. A coorte de Lee veio de um único hospital universitário, incluiu apenas pacientes com 50 anos ou mais submetidos a cirurgia de grande porte não emergencial, e o artigo considera incerta a generalização do índice para procedimentos menores e para cirurgias de emergência. Não houve relação entre a classe RCRI e as complicações após correção de aneurisma de aorta abdominal, em que a área sob a curva ROC foi de 0,543. Na coorte de validação, o tratamento com insulina e a creatinina acima de 2.0 mg/dL deixaram de ser preditores independentes. A revisão sistemática de Ford e colaboradores de 2010, com 24 estudos e 792.740 pacientes, constatou que o RCRI discriminou moderadamente bem após cirurgias não cardíacas mistas (AUC agrupada de 0,75), mas mal após cirurgia vascular (AUC de 0,64), e não previu bem a morte. Por fim, as taxas originais se baseiam na CK-MB, então subestimam a lesão miocárdica que a dosagem rotineira de troponina detecta, e por isso os riscos agrupados da diretriz da CCS, de estudos com monitorização de troponina, são mais altos.

O RCRI também deixa de fora fatores importantes, mas raros na coorte, como a estenose aórtica crítica, que apenas 5 pacientes da coorte de derivação tinham. Para ver como o RCRI se compara à calculadora mais recente baseada no NSQIP, leia RCRI vs Gupta.