RCRI計算ツール（改訂心リスク指数）

このRCRI計算ツールのしくみ

このRCRI計算ツールは、Leeらが1999年にCirculationで示した6つの術前予測因子のそれぞれに1点を加えるため、Revised Cardiac Risk Indexは0〜6点になります。この指数は、1989年から1994年にボストンのBrigham and Women's Hospitalで、2日以上の入院が見込まれる待機的な非心臓大手術を受けた50歳以上の患者4,315人で作成・検証されました。その3分の2にあたる2,893人が導出コホート、残りの1,422人が検証コホートとなりました。ロジスティック回帰により、主要心合併症の6つの独立した予測因子が見つかり、調整オッズ比は1.9〜3.0でした。各因子を回帰係数で重み付けした版は、すべての因子に1点を与えた版より識別能が高くなかったため（ROC曲線下面積0.765対0.759）、著者らは均等な重みを採用しました。主要心合併症とは、心筋梗塞、肺水腫、心室細動または一次性心停止、完全房室ブロックを指します。

Lee 1999による6つの予測因子の定義：

Leeらは虚血性心疾患のいくつかの定義を検討し、合併症と最も強く関連するものを採用しました。血行再建術の既往だけでは合併症発生率に差がなかったため除外されました。血管形成術後は2%、バイパス術後は3%で、それ以外の患者全体では2%でした。

RCRIスコアの結果とその意味

RCRIスコアの結果により、患者は4つのクラスのいずれかに分類され、各クラスには観察された主要心合併症の発生率があります。Leeの1999年の論文の表3では、導出コホートでの発生率はクラスIが0.5%、クラスIIが1.3%、クラスIIIが3.6%、クラスIVが9.1%でした。1,422人の前向き検証コホートでは、0.4%（488人中2人）、0.9%（567人中5人）、6.6%（258人中17人）、11.0%（109人中12人）でした。ROC曲線下面積は導出で0.759、検証で0.806で、元のCardiac Risk Index、修正版Cardiac Risk Index、ASA分類より優れていました。これらの発生率は、CK-MBで心筋梗塞を検出した単一施設のものです。2017年のカナダ心臓血管学会（CCS）ガイドラインは、術後にトロポニンを測定したその後の外部検証研究を統合し、30日以内の心筋梗塞、心停止、死亡のリスクがより高いことを示しました。これを最後の列に示します。

計算例：4年前に心筋梗塞の既往があり、インスリンで治療中の糖尿病があり、クレアチニンが1.3 mg/dLの67歳の患者が、開腹結腸切除術を予定しています。腹腔内手術、虚血性心疾患、インスリンで3点となりクラスIVです。Leeの検証コホートでは11.0%、CCSの統合推定では15.0%です。CCSガイドラインはまた、年齢や既知の心血管疾患とあわせて、RCRI 1点以上を、術前にBNPまたはNT-proBNPを測定すべき患者を選ぶ基準として用いています。

RCRIの信頼性が低くなる場合

RCRIは、その作成に用いられた患者以外では信頼性が低くなり、著者ら自身もそう述べています。Leeのコホートは1つの教育病院から得られ、緊急でない大手術を受ける50歳以上の患者だけを含んでおり、論文は小手術や緊急手術への一般化可能性は不明としています。腹部大動脈瘤修復術後では、RCRIクラスと合併症との間に関連がなく、ROC曲線下面積は0.543でした。検証コホートでは、インスリン治療とクレアチニン2.0 mg/dL超はもはや独立した予測因子ではありませんでした。Fordらの2010年のシステマティックレビュー（24研究、792,740人）では、RCRIは様々な非心臓手術後では中等度の識別能を示しました（統合AUC 0.75）が、血管手術後では識別能が低く（AUC 0.64）、死亡の予測も不十分でした。さらに、元の発生率はCK-MBに基づいているため、ルーチンのトロポニン測定で検出される心筋障害を過小評価しています。そのため、トロポニンを測定した研究によるCCSガイドラインの統合リスクのほうが高くなっています。

RCRIはまた、重要であってもコホートではまれだった因子、たとえば導出コホートで5人しかいなかった重症大動脈弁狭窄症を含んでいません。RCRIとより新しいNSQIPに基づく計算ツールとの比較については、RCRI vs Guptaをご覧ください。