حاسبة RCRI (مؤشر الخطر القلبي المعدَّل)
احسب مؤشر Lee للخطر القلبي المعدَّل قبل الجراحة الكبرى غير القلبية: ستة مؤشرات، لكل منها نقطة واحدة، لمجموع من 0 إلى 6 وفئة خطر من I إلى IV، مع معدلات المضاعفات التي تذكرها الدراسة الأصلية والإرشاد الكندي لعام 2017 لتلك الفئة.
إجابات طبية موثقة بالمصادر
يمكنك الوثوق بها.
AskMed على iPhone وiPad وAndroid والويب.
أدلة
- RCRI مقابل Gupta: مقارنة بين مقياسين للخطر القلبي حول الجراحةRCRI مقابل Gupta: كيف يختلف مقياسا الخطر القلبي حول الجراحة في المدخلات والنتائج والدقة، ولماذا يفضّل الإرشاد الكندي لعام 2017 مقياس RCRI.
كيف تعمل حاسبة RCRI هذه
تضيف حاسبة RCRI هذه نقطة واحدة لكل مؤشر من المؤشرات الستة السابقة للجراحة التي حدّدها Lee وزملاؤه في Circulation عام 1999، فيتراوح مؤشر الخطر القلبي المعدَّل من 0 إلى 6 نقاط. اشتُق المؤشر وجرى التحقق منه لدى 4,315 مريضًا بعمر 50 عامًا فأكثر خضعوا لجراحة كبرى غير قلبية اختيارية، مع مدة إقامة متوقعة لا تقل عن يومين، في Brigham and Women's Hospital في بوسطن بين عامي 1989 و1994. شكّل ثلثاهم، أي 2,893 مريضًا، مجموعة الاشتقاق، وشكّل الباقون البالغ عددهم 1,422 مجموعة التحقق. ووجد الانحدار اللوجستي ستة مؤشرات مستقلة للمضاعفات القلبية الكبرى، بنسب أرجحية معدَّلة من 1.9 إلى 3.0. ولم تكن النسخة التي وزنت كل عامل بمعامل الانحدار الخاص به أفضل تمييزًا من نسخة أعطت كل عامل نقطة واحدة (مساحة ROC 0.765 مقابل 0.759)، فاحتفظ الباحثون بالأوزان المتساوية. وتعني المضاعفات القلبية الكبرى احتشاء عضلة القلب، أو الوذمة الرئوية، أو الرجفان البطيني أو السكتة القلبية الأولية، أو الإحصار القلبي التام.
RCRI = جراحة عالية الخطورة + مرض القلب الإقفاري + قصور القلب الاحتقاني + مرض وعائي دماغي + العلاج بالإنسولين + كرياتينين أعلى من 2.0 mg/dL، لكل منها نقطة واحدة (0–6)
الفئة I = 0 نقاط · II = نقطة واحدة · III = نقطتان · IV = 3 نقاط أو أكثر
المؤشرات الستة كما عرّفتها Lee 1999:
| المؤشر | التعريف في Lee 1999 |
|---|---|
| نوع جراحة عالي الخطورة | إجراء داخل الصفاق، أو داخل الصدر، أو إجراء وعائي فوق الأربية. |
| مرض القلب الإقفاري | سوابق احتشاء عضلة القلب، أو سوابق اختبار جهد إيجابي، أو ألم صدري حالي يُعدّ ناجمًا عن إقفار عضلة القلب، أو العلاج بالنترات، أو تخطيط قلب مع موجات Q مرضية. ولا تُحتسب جراحة المجازة التاجية أو رأب الأوعية السابقة إلا مع واحد من هذه الموجودات. |
| قصور القلب الاحتقاني | سوابق قصور القلب الاحتقاني، أو وذمة رئوية، أو زلة تنفسية ليلية انتيابية؛ أو خراخر ثنائية الجانب أو نظم الخبب S3 في الفحص السريري؛ أو إعادة توزيع وعائي رئوي في صورة الصدر الشعاعية. |
| مرض وعائي دماغي | سوابق نوبة إقفارية عابرة أو سكتة دماغية. |
| العلاج بالإنسولين | علاج سابق للجراحة بالإنسولين لداء السكري. |
| وظيفة الكلى | كرياتينين المصل قبل الجراحة أعلى من 2.0 mg/dL (أعلى من 177 µmol/L، بحسب تحويل إرشاد CCS لعام 2017). |
اختبر Lee وزملاؤه عدة تعريفات لمرض القلب الإقفاري واحتفظوا بالتعريف الأشد ارتباطًا بالمضاعفات. واستُبعدت إعادة التروية السابقة وحدها لأن معدلات المضاعفات كانت متماثلة بوجودها أو غيابها: 2% بعد رأب الأوعية و3% بعد جراحة المجازة، مقابل 2% لدى جميع المرضى الآخرين.
نتائج درجة RCRI ومعناها
تضع نتيجة درجة RCRI المريض في إحدى أربع فئات، ولكل فئة معدل ملاحظ للمضاعفات القلبية الكبرى. في ورقة Lee لعام 1999، الجدول 3، كانت المعدلات في مجموعة الاشتقاق 0.5% للفئة I، و1.3% للفئة II، و3.6% للفئة III، و9.1% للفئة IV. وفي مجموعة التحقق المستقبلية المؤلفة من 1,422 مريضًا كانت 0.4% (2 من 488)، و0.9% (5 من 567)، و6.6% (17 من 258)، و11.0% (12 من 109). وكانت مساحة ROC 0.759 في الاشتقاق و0.806 في التحقق، أفضل من مؤشر الخطر القلبي الأصلي والمعدّل ومن تصنيف ASA. جاءت تلك المعدلات من مستشفى واحد كشف احتشاء عضلة القلب بـCK-MB. وجمع إرشاد الجمعية الكندية لأمراض القلب والأوعية (CCS) لعام 2017 دراسات تحقق خارجية لاحقة قاست التروبونين بعد الجراحة، فوجد مخاطر أعلى لاحتشاء عضلة القلب أو السكتة القلبية أو الوفاة خلال 30 يومًا، كما يظهر في العمود الأخير.
| نقاط RCRI | الفئة | اشتقاق Lee 1999 (n = 2,893) | تحقق Lee 1999 (n = 1,422) | خطر الثلاثين يومًا المجمّع في CCS 2017 |
|---|---|---|---|---|
| 0 | I | 0.5% (5/1,071) | 0.4% (2/488) | 3.9% (95% CI 2.8–5.4%) |
| 1 | II | 1.3% (14/1,106) | 0.9% (5/567) | 6.0% (95% CI 4.9–7.4%) |
| 2 | III | 3.6% (18/506) | 6.6% (17/258) | 10.1% (95% CI 8.1–12.6%) |
| 3 أو أكثر | IV | 9.1% (19/210) | 11.0% (12/109) | 15.0% (95% CI 11.1–20.0%) |
مثال محلول: مريض عمره 67 عامًا أُصيب باحتشاء عضلة القلب قبل 4 سنوات، ومصاب بسكري يُعالَج بالإنسولين، والكرياتينين لديه 1.3 mg/dL، ومُقرَّر له استئصال قولون مفتوح. الجراحة داخل الصفاق، ومرض القلب الإقفاري، والإنسولين تعطي 3 نقاط، الفئة IV: 11.0% في مجموعة التحقق لدى Lee و15.0% في التقدير المجمّع لـCCS. ويستخدم إرشاد CCS أيضًا درجة RCRI البالغة 1 فأكثر، إلى جانب العمر وأمراض القلب والأوعية المعروفة، لاختيار المرضى الذين ينبغي قياس BNP أو NT-proBNP لديهم قبل الجراحة.
متى يكون RCRI أقل موثوقية
يكون RCRI أقل موثوقية خارج فئة المرضى الذين بُني عليهم، وقد قال واضعوه ذلك. جاءت مجموعة Lee من مستشفى تعليمي واحد، ولم تشمل إلا مرضى بعمر 50 عامًا فأكثر يخضعون لجراحة كبرى غير طارئة، وتصف الورقة إمكانية تعميم المؤشر بأنها غير مؤكدة في الإجراءات الصغرى وفي العمليات الطارئة. ولم تكن هناك علاقة بين فئة RCRI والمضاعفات بعد إصلاح أم الدم الأبهرية البطنية، حيث كانت مساحة ROC 0.543. وفي مجموعة التحقق، لم يعد العلاج بالإنسولين والكرياتينين الأعلى من 2.0 mg/dL مؤشرين مستقلين. ووجدت المراجعة المنهجية التي أجراها Ford وزملاؤه عام 2010 لـ24 دراسة و792,740 مريضًا أن RCRI يميّز تمييزًا متوسط الجودة بعد الجراحات غير القلبية المختلطة (AUC المجمّعة 0.75) لكنه يميّز تمييزًا ضعيفًا بعد الجراحة الوعائية (AUC 0.64)، ولم يتنبأ بالوفاة جيدًا. وأخيرًا، تستند المعدلات الأصلية إلى CK-MB، لذا فهي تقلّل من أذية عضلة القلب التي يكشفها قياس التروبونين الروتيني، ولهذا تكون المخاطر المجمّعة في إرشاد CCS من الدراسات مع مراقبة التروبونين أعلى.
ويُغفل RCRI أيضًا عوامل مهمة لكنها كانت نادرة في المجموعة، مثل تضيّق الصمام الأبهري الحرج، الذي لم يكن لدى سوى 5 مرضى في مجموعة الاشتقاق. ولمعرفة كيف يُقارَن RCRI بالحاسبة الأحدث المبنية على NSQIP، اقرأ RCRI مقابل Gupta.
أسئلة
ما درجة RCRI الطبيعية؟
0، وهي الفئة I. في مجموعة التحقق لدى Lee، أُصيب 0.4% من مرضى الفئة I بمضاعفة قلبية كبرى؛ وخطر الثلاثين يومًا المجمّع في إرشاد CCS مع مراقبة التروبونين هو 3.9%.
ماذا تعني درجة RCRI البالغة 2؟
الفئة III. ذكرت Lee 1999 مضاعفات قلبية كبرى لدى 6.6% من مرضى الفئة III في مجموعة التحقق، ويعطي إرشاد CCS خطرًا قدره 10.1% لاحتشاء عضلة القلب أو السكتة القلبية أو الوفاة خلال 30 يومًا.
هل يُحتسب أي نوع من السكري في RCRI؟
لا. المؤشر هو العلاج بالإنسولين قبل الجراحة. أما السكري المضبوط بالحمية أو بأدوية أخرى فدرجته 0 في هذا البند.
هل RCRI هو نفسه مؤشر Lee؟
نعم. كثيرًا ما يُسمّى مؤشر الخطر القلبي المعدَّل مؤشر Lee أو معايير Lee نسبةً إلى المؤلف الأول لورقة 1999. وقد حدّث مؤشر الخطر القلبي لعام 1977 الذي وضعه Goldman وزملاؤه، واحتفظ بتعريف ذلك المؤشر للجراحة عالية الخطورة.
هل تُرسَل بياناتي إلى أي مكان؟
لا. يجري الحساب في متصفحك، ولا تُرسَل المربعات التي تحدّدها ولا تُخزَّن.
المصادر
- Lee TH, Marcantonio ER, Mangione CM, et al. Derivation and prospective validation of a simple index for prediction of cardiac risk of major noncardiac surgery. Circulation. 1999;100(10):1043–1049. doi:10.1161/01.CIR.100.10.1043
- Duceppe E, Parlow J, MacDonald P, et al. Canadian Cardiovascular Society guidelines on perioperative cardiac risk assessment and management for patients who undergo noncardiac surgery. Can J Cardiol. 2017;33(1):17–32. doi:10.1016/j.cjca.2016.09.008
- Ford MK, Beattie WS, Wijeysundera DN. Systematic review: prediction of perioperative cardiac complications and mortality by the revised cardiac risk index. Ann Intern Med. 2010;152(1):26–35. doi:10.7326/0003-4819-152-1-201001050-00007
- Goldman L, Caldera DL, Nussbaum SR, et al. Multifactorial index of cardiac risk in noncardiac surgical procedures. N Engl J Med. 1977;297(16):845–850. doi:10.1056/NEJM197710202971601