RCRI vs Gupta: due score di rischio cardiaco perioperatorio a confronto

Cosa predicono l'RCRI e lo score di Gupta

L'RCRI e lo score di Gupta predicono esiti in parte sovrapposti ma diversi, a partire da dati molto diversi. L'RCRI, pubblicato da Lee e colleghi su Circulation nel 1999, proveniva da 4.315 pazienti di 50 anni o più sottoposti a chirurgia maggiore non cardiaca elettiva in un unico ospedale universitario di Boston. Il suo esito, le complicanze cardiache maggiori, combinava infarto miocardico, edema polmonare, fibrillazione ventricolare o arresto cardiaco primario e blocco atrioventricolare completo, e l'infarto era rilevato con il CK-MB. Lo score di Gupta, pubblicato da Gupta e colleghi su Circulation nel 2011, proveniva dal National Surgical Quality Improvement Program (NSQIP) dell'American College of Surgeons, un database prospettico di oltre 250 ospedali. Dei 211.410 pazienti dei dati 2007, 1.371 (0.65%) hanno avuto un infarto miocardico o un arresto cardiaco perioperatorio, l'unico esito che predice. Il modello è stato poi validato su 257.385 pazienti dei dati 2008. La linea guida canadese lo chiama NSQIP MICA risk index.

In cosa differiscono i dati richiesti da RCRI e Gupta

I dati richiesti da RCRI e Gupta differiscono sia per numero sia per tipo. L'RCRI pone sei domande sì/no: l'intervento è intraperitoneale, intratoracico o vascolare sovrainguinale; il paziente ha cardiopatia ischemica, scompenso cardiaco congestizio o malattia cerebrovascolare; è in terapia insulinica prima dell'intervento; e la sua creatinina sierica supera 2.0 mg/dL. Ogni sì vale 1 punto, per cui si può sommare al letto del paziente. Il modello di Gupta usa i cinque predittori individuati dall'analisi multivariata nei dati NSQIP: tipo di intervento, stato funzionale dipendente, creatinina alterata, classe dell'American Society of Anesthesiologists (ASA) ed età crescente. Questi vengono combinati in un'equazione di regressione, per cui il risultato richiede il calcolatore online anziché una semplice somma. Due dati distinguono gli score. Gupta include l'età, che l'RCRI non considera; nella coorte di Lee l'età avanzata non era correlata alle complicanze. E Gupta include la classe ASA e lo stato funzionale, mentre l'RCRI nomina specifiche condizioni cardiache, cerebrovascolari, diabetiche e renali.

Poiché l'RCRI non richiede software, il calcolatore RCRI consiste semplicemente in sei caselle da spuntare che si sommano nella classe.

Quale score discrimina meglio

Per capacità discriminativa, lo score di Gupta ha superato l'RCRI nei dati su cui è stato costruito. Gupta e colleghi hanno riportato una statistica C, l'area sotto la curva ROC, di 0.884 nei dati di derivazione NSQIP 2007 e di 0.874 nei dati di validazione 2008. Quando hanno applicato l'RCRI agli stessi pazienti NSQIP 2008, la sua statistica C era 0.747, e hanno concluso che le prestazioni predittive del loro calcolatore superano quelle dell'RCRI. I dati propri dell'RCRI variano con il contesto. Nella coorte di validazione prospettica di Lee la sua area ROC era 0.806. La revisione sistematica di Ford e colleghi del 2010, su 24 studi e 792.740 pazienti, ha calcolato un'AUC aggregata di 0.75 dopo chirurgia non cardiaca mista, che scendeva a 0.64 dopo chirurgia vascolare, e ha rilevato che l'RCRI non prediceva bene la morte. La statistica C misura l'ordinamento, non la calibrazione: mostra se i pazienti a rischio più alto ottengono punteggi più alti, non se la percentuale predetta corrisponde al tasso reale, ed è qui che si concentra la preoccupazione della linea guida canadese.

Perché la linea guida canadese preferisce l'RCRI

La linea guida 2017 della Canadian Cardiovascular Society (CCS), redatta da Duceppe e colleghi, preferisce l'RCRI nonostante la statistica C più alta dello score di Gupta. La sua raccomandazione 6 recita: nella valutazione del rischio cardiaco, suggeriamo ai clinici di usare l'RCRI rispetto agli altri score clinici di predizione del rischio disponibili, una raccomandazione condizionata basata su evidenze di bassa qualità. Il panel ha riconosciuto che gli indici di rischio NSQIP MICA e ACS NSQIP mostravano una discriminazione superiore, ma ha giudicato altamente probabile che entrambi sottostimassero il rischio cardiaco, perché i pazienti NSQIP non avevano misurazioni sistematiche della troponina dopo l'intervento. La linea guida osserva che senza screening con biomarcatori cardiaci più della metà di tutti gli infarti miocardici perioperatori non viene rilevata, il che probabilmente spiega il basso numero di infarti negli studi NSQIP. Aggiunge che nessuno dei due indici NSQIP era stato validato esternamente in uno studio che monitorasse sistematicamente la troponina. L'RCRI, invece, è stato testato in molte coorti, e il panel ne ha aggregato i rischi da studi di validazione esterna con monitoraggio della troponina.

Questi dati aggregati sono più alti dei tassi originali di Lee (0.4%, 0.9%, 6.6% e 11.0% nella coorte di validazione). La linea guida spiega che lo studio originale monitorava il CK-MB ed escludeva la chirurgia d'urgenza, mentre gli studi successivi misuravano la troponina, molto più sensibile, e alcuni includevano interventi in urgenza.

Un esempio svolto con entrambi gli score

Un esempio svolto mostra cosa richiede e cosa restituisce ciascuno score per lo stesso paziente. Prendiamo una persona di 72 anni che vive in modo autonomo, ha avuto un ictus 3 anni fa, non ha cardiopatie né diabete, ha una creatinina di 1.1 mg/dL ed è in lista per un'emicolectomia open. Per l'RCRI, la chirurgia intraperitoneale vale 1 e l'ictus pregresso vale 1, per cui il totale è 2 punti, classe III. La coorte di validazione di Lee ha riportato complicanze cardiache maggiori nel 6.6% dei pazienti in classe III, e la stima della linea guida CCS basata sulla troponina per 2 punti è del 10.1% per infarto miocardico, arresto cardiaco o morte a 30 giorni. Per lo score di Gupta, età, stato funzionale autonomo, creatinina normale e colectomia dello stesso paziente entrano tutti nel modello, che però richiede anche la classe ASA, assegnata dall'équipe di anestesia. Il suo risultato è un'unica percentuale riferita solo a infarto miocardico o arresto cardiaco, per cui non può essere messo accanto ai tassi dell'RCRI come se misurassero la stessa cosa.

Spunta le due caselle nel calcolatore RCRI per vedere lo stesso risultato di classe III con entrambi i dati di rischio pubblicati.