Calculateur RCRI (Revised Cardiac Risk Index)

Comment fonctionne ce calculateur RCRI

Ce calculateur RCRI ajoute 1 point pour chacun des six facteurs prédictifs préopératoires identifiés par Lee et ses collègues dans Circulation en 1999 : l’indice de risque cardiaque révisé va donc de 0 à 6 points. L’indice a été construit et validé chez 4 315 patients de 50 ans ou plus opérés d’une chirurgie non cardiaque majeure programmée, avec une durée de séjour prévue d’au moins 2 jours, au Brigham and Women’s Hospital de Boston entre 1989 et 1994. Les deux tiers d’entre eux, soit 2 893 patients, formaient la cohorte de dérivation, et les 1 422 autres la cohorte de validation. La régression logistique a identifié six facteurs prédictifs indépendants de complications cardiaques majeures, avec des odds ratios ajustés de 1,9 à 3,0. Une version pondérant chaque facteur par son coefficient de régression ne discriminait pas mieux qu’une version attribuant 1 point à chaque facteur (aire sous la courbe ROC 0,765 contre 0,759) : les auteurs ont donc conservé des poids égaux. Les complications cardiaques majeures comprenaient l’infarctus du myocarde, l’œdème pulmonaire, la fibrillation ventriculaire ou l’arrêt cardiaque primaire, et le bloc auriculo-ventriculaire complet.

Les six facteurs prédictifs tels que les définit Lee 1999 :

Lee et ses collègues ont testé plusieurs définitions de la cardiopathie ischémique et retenu celle qui était le plus fortement associée aux complications. Une revascularisation antérieure seule a été écartée, car les taux de complications étaient identiques avec ou sans elle : 2 % après angioplastie et 3 % après pontage, contre 2 % chez tous les autres patients.

Résultats du score RCRI et leur signification

Le résultat du score RCRI place le patient dans l’une de quatre classes, chacune associée à un taux observé de complications cardiaques majeures. Dans le tableau 3 de l’article de Lee de 1999, les taux de la cohorte de dérivation étaient de 0,5 % pour la classe I, 1,3 % pour la classe II, 3,6 % pour la classe III et 9,1 % pour la classe IV. Dans la cohorte de validation prospective de 1 422 patients, ils étaient de 0,4 % (2 sur 488), 0,9 % (5 sur 567), 6,6 % (17 sur 258) et 11,0 % (12 sur 109). L’aire sous la courbe ROC était de 0,759 en dérivation et de 0,806 en validation, meilleure que celle de l’indice de risque cardiaque original et de sa version modifiée ainsi que de la classe ASA. Ces taux provenaient d’un seul hôpital qui détectait l’infarctus du myocarde par la CK-MB. La recommandation 2017 de la Société canadienne de cardiologie (CCS) a regroupé des études de validation externe ultérieures qui dosaient la troponine après la chirurgie, et a trouvé des risques plus élevés d’infarctus du myocarde, d’arrêt cardiaque ou de décès à 30 jours, présentés dans la dernière colonne.

Exemple détaillé : un patient de 67 ans aux antécédents d’infarctus du myocarde il y a 4 ans, diabétique traité par insuline, avec une créatinine de 1.3 mg/dL, programmé pour une colectomie par laparotomie. La chirurgie intrapéritonéale, la cardiopathie ischémique et l’insuline donnent 3 points, classe IV : 11,0 % dans la cohorte de validation de Lee et 15,0 % dans l’estimation poolée de la CCS. La recommandation CCS utilise aussi un RCRI de 1 ou plus, avec l’âge et une maladie cardiovasculaire connue, pour sélectionner les patients chez qui doser le BNP ou le NT-proBNP avant la chirurgie.

Quand le RCRI est moins fiable

Le RCRI est moins fiable en dehors des patients sur lesquels il a été construit, et ses auteurs l’ont dit. La cohorte de Lee provenait d’un seul hôpital universitaire, n’incluait que des patients de 50 ans ou plus opérés d’une chirurgie majeure non urgente, et l’article juge la généralisation de l’indice incertaine pour les interventions mineures et les opérations en urgence. Il n’y avait aucune relation entre la classe RCRI et les complications après réparation d’un anévrisme de l’aorte abdominale, où l’aire sous la courbe ROC était de 0,543. Dans la cohorte de validation, le traitement par insuline et une créatinine supérieure à 2.0 mg/dL n’étaient plus des facteurs prédictifs indépendants. La revue systématique de Ford et ses collègues en 2010, portant sur 24 études et 792 740 patients, a montré que le RCRI discriminait modérément bien après une chirurgie non cardiaque mixte (ASC poolée 0,75) mais mal après une chirurgie vasculaire (ASC 0,64), et qu’il prédisait mal le décès. Enfin, les taux originaux reposent sur la CK-MB : ils sous-estiment donc l’atteinte myocardique que détecte le dosage systématique de la troponine, ce qui explique que les risques poolés de la recommandation CCS issus d’études avec dosage de la troponine soient plus élevés.

Le RCRI omet aussi des facteurs importants mais rares dans la cohorte, comme le rétrécissement aortique serré, que seuls 5 patients de la cohorte de dérivation présentaient. Pour comparer le RCRI au calculateur plus récent fondé sur la NSQIP, lisez RCRI vs Gupta.