RCRI vs Gupta: comparación de dos escalas de riesgo cardiaco perioperatorio

Qué predice cada una, el RCRI y la escala de Gupta

El RCRI y la escala de Gupta predicen resultados que se solapan pero son distintos, a partir de datos muy diferentes. El RCRI, publicado por Lee y colaboradores en Circulation en 1999, procede de 4,315 pacientes de 50 años o más sometidos a cirugía mayor no cardiaca programada en un hospital universitario de Boston. Su resultado, las complicaciones cardiacas mayores, combinaba infarto de miocardio, edema pulmonar, fibrilación ventricular o parada cardiaca primaria, y bloqueo cardiaco completo, y el infarto se detectaba con CK-MB. La escala de Gupta, publicada por Gupta y colaboradores en Circulation en 2011, procede del National Surgical Quality Improvement Program (NSQIP) del American College of Surgeons, una base de datos prospectiva de más de 250 hospitales. De 211,410 pacientes de los datos de 2007, 1,371 (0.65%) tuvieron un infarto de miocardio o una parada cardiaca perioperatorios, el único resultado que predice. El modelo se validó después en 257,385 pacientes de los datos de 2008. La guía canadiense lo llama índice de riesgo NSQIP MICA.

En qué difieren las variables del RCRI y de Gupta

Las variables del RCRI y de Gupta difieren en número y en tipo. El RCRI hace seis preguntas de sí o no: si la cirugía es intraperitoneal, intratorácica o vascular suprainguinal; si el paciente tiene cardiopatía isquémica, insuficiencia cardiaca congestiva o enfermedad cerebrovascular; si recibe insulina antes de la cirugía; y si su creatinina sérica es mayor de 2.0 mg/dL. Cada sí vale 1 punto, así que se puede sumar a pie de cama. El modelo de Gupta usa los cinco predictores que el análisis multivariante encontró en los datos de NSQIP: tipo de cirugía, estado funcional dependiente, creatinina anormal, clase de la American Society of Anesthesiologists (ASA) y edad creciente. Se combinan en una ecuación de regresión, así que el resultado requiere la calculadora en línea y no un recuento. Dos variables separan las escalas. Gupta incluye la edad, que el RCRI no incluye; en la cohorte de Lee, la edad avanzada no se correlacionó con las complicaciones. Y Gupta incluye la clase ASA y el estado funcional, mientras que el RCRI nombra enfermedades cardiacas, cerebrovasculares, diabéticas y renales concretas.

Como el RCRI no necesita software, la calculadora RCRI son simplemente seis casillas que suman la clase.

Qué escala discrimina mejor

En discriminación, la escala de Gupta superó al RCRI en los datos con los que se construyó. Gupta y colaboradores describieron un estadístico C, el área bajo la curva ROC, de 0.884 en los datos de derivación de NSQIP 2007 y de 0.874 en los datos de validación de 2008. Cuando aplicaron el RCRI a los mismos pacientes de NSQIP 2008, su estadístico C fue de 0.747, y concluyeron que el rendimiento predictivo de su calculadora supera al del RCRI. Las cifras propias del RCRI varían según el entorno. En la cohorte de validación prospectiva de Lee, su área ROC fue de 0.806. La revisión sistemática de Ford y colaboradores de 2010, con 24 estudios y 792,740 pacientes, obtuvo un AUC agrupada de 0.75 tras cirugía no cardiaca mixta, que bajaba a 0.64 tras cirugía vascular, y encontró que el RCRI no predecía bien la muerte. Un estadístico C mide la ordenación, no la calibración: muestra si los pacientes de mayor riesgo obtienen puntuaciones más altas, no si el porcentaje predicho coincide con la tasa real, y ahí está la preocupación de la guía canadiense.

Por qué la guía canadiense prefiere el RCRI

La guía de 2017 de la Canadian Cardiovascular Society (CCS), redactada por Duceppe y colaboradores, prefiere el RCRI pese al estadístico C más alto de la escala de Gupta. Su recomendación 6 dice: al evaluar el riesgo cardiaco, sugerimos que los clínicos usen el RCRI antes que las demás escalas clínicas de predicción del riesgo disponibles, una recomendación condicional basada en evidencia de baja calidad. El panel aceptó que el NSQIP MICA y los índices de riesgo ACS NSQIP mostraban una discriminación superior, pero consideró muy probable que ambos subestimaran el riesgo cardiaco, porque a los pacientes de NSQIP no se les midió sistemáticamente la troponina tras la cirugía. La guía señala que, sin cribado con biomarcadores cardiacos, más de la mitad de todos los infartos de miocardio perioperatorios pasan inadvertidos, lo que probablemente explica el escaso número de infartos de los estudios de NSQIP. Añade que ninguno de los índices de NSQIP se había validado externamente en un estudio con monitorización sistemática de troponina. El RCRI, en cambio, se ha probado en muchas cohortes, y el panel agrupó sus riesgos a partir de estudios de validación externa con monitorización de troponina.

Estas cifras agrupadas son más altas que las tasas originales de Lee (0.4%, 0.9%, 6.6% y 11.0% en la cohorte de validación). La guía explica que el estudio original monitorizaba la CK-MB y excluía la cirugía urgente, mientras que los estudios posteriores midieron la troponina, que es mucho más sensible, y algunos incluyeron operaciones urgentes.

Un ejemplo práctico con ambas escalas

Un ejemplo práctico muestra qué necesita y qué devuelve cada escala para el mismo paciente. Pensemos en un paciente de 72 años que vive de forma independiente, tuvo un ictus hace 3 años, no tiene cardiopatía ni diabetes, tiene una creatinina de 1.1 mg/dL y está programado para una hemicolectomía abierta. Para el RCRI, la cirugía intraperitoneal suma 1 y el ictus previo suma 1, así que el total es de 2 puntos, clase III. La cohorte de validación de Lee describió complicaciones cardiacas mayores en el 6.6% de los pacientes de clase III, y la estimación basada en troponina de la guía de la CCS para 2 puntos es del 10.1% de infarto de miocardio, parada cardiaca o muerte a los 30 días. Para la escala de Gupta, la edad, el estado funcional independiente, la creatinina normal y la colectomía de ese mismo paciente entran en el modelo, pero también necesita la clase ASA, que asigna el equipo de anestesia. Su resultado es un único porcentaje solo para infarto de miocardio o parada cardiaca, así que no se puede poner junto a las tasas del RCRI como si midieran lo mismo.

Marca las dos casillas en la calculadora RCRI para ver el mismo resultado de clase III con las dos cifras de riesgo publicadas.