RCRI vs Gupta : comparaison de deux scores de risque cardiaque périopératoire

Ce que prédisent le RCRI et le score de Gupta

Le RCRI et le score de Gupta prédisent des événements qui se recoupent mais diffèrent, à partir de données très différentes. Le RCRI, publié par Lee et ses collègues dans Circulation en 1999, est issu de 4 315 patients de 50 ans ou plus opérés d’une chirurgie non cardiaque majeure programmée dans un hôpital universitaire de Boston. Son critère, les complications cardiaques majeures, regroupait l’infarctus du myocarde, l’œdème pulmonaire, la fibrillation ventriculaire ou l’arrêt cardiaque primaire, et le bloc auriculo-ventriculaire complet, l’infarctus étant détecté par la CK-MB. Le score de Gupta, publié par Gupta et ses collègues dans Circulation en 2011, est issu du National Surgical Quality Improvement Program (NSQIP) de l’American College of Surgeons, une base de données prospective de plus de 250 hôpitaux. Sur 211 410 patients des données de 2007, 1 371 (0,65 %) ont eu un infarctus du myocarde ou un arrêt cardiaque périopératoire, seul événement qu’il prédit. Le modèle a ensuite été validé sur 257 385 patients des données de 2008. La recommandation canadienne l’appelle l’indice de risque NSQIP MICA.

En quoi les variables du RCRI et de Gupta diffèrent

Les variables du RCRI et de Gupta diffèrent par leur nombre comme par leur nature. Le RCRI pose six questions fermées : la chirurgie est-elle intrapéritonéale, intrathoracique ou vasculaire sus-inguinale ; le patient a-t-il une cardiopathie ischémique, une insuffisance cardiaque congestive ou une maladie cérébrovasculaire ; est-il sous insuline avant la chirurgie ; et sa créatininémie dépasse-t-elle 2.0 mg/dL. Chaque oui vaut 1 point : le total se calcule donc au lit du patient. Le modèle de Gupta utilise les cinq facteurs prédictifs mis en évidence par l’analyse multivariée des données NSQIP : le type de chirurgie, la dépendance fonctionnelle, une créatinine anormale, la classe de l’American Society of Anesthesiologists (ASA) et l’âge croissant. Ils sont combinés dans une équation de régression : le résultat nécessite donc le calculateur en ligne plutôt qu’une simple addition. Deux variables distinguent les scores. Gupta inclut l’âge, contrairement au RCRI ; dans la cohorte de Lee, l’âge avancé n’était pas corrélé aux complications. Et Gupta inclut la classe ASA et l’état fonctionnel, tandis que le RCRI nomme des pathologies cardiaques, cérébrovasculaires, diabétiques et rénales précises.

Comme le RCRI ne nécessite aucun logiciel, le calculateur RCRI se résume à six cases à cocher dont la somme donne la classe.

Quel score discrimine le mieux

En matière de discrimination, le score de Gupta a fait mieux que le RCRI sur les données qui ont servi à le construire. Gupta et ses collègues ont rapporté une statistique C, l’aire sous la courbe ROC, de 0,884 dans les données de dérivation NSQIP 2007 et de 0,874 dans les données de validation 2008. Appliqué aux mêmes patients NSQIP 2008, le RCRI avait une statistique C de 0,747, et les auteurs ont conclu que la performance prédictive de leur calculateur surpassait celle du RCRI. Les chiffres du RCRI varient selon le contexte. Dans la cohorte de validation prospective de Lee, son aire sous la courbe ROC était de 0,806. La revue systématique de Ford et ses collègues en 2010, portant sur 24 études et 792 740 patients, a obtenu une ASC poolée de 0,75 après une chirurgie non cardiaque mixte, tombant à 0,64 après une chirurgie vasculaire, et a montré que le RCRI prédisait mal le décès. Une statistique C mesure le classement, pas la calibration : elle indique si les patients à plus haut risque obtiennent des scores plus élevés, pas si le pourcentage prédit correspond au taux réel, et c’est là que porte l’inquiétude de la recommandation canadienne.

Pourquoi la recommandation canadienne préfère le RCRI

La recommandation 2017 de la Société canadienne de cardiologie (CCS), rédigée par Duceppe et ses collègues, préfère le RCRI malgré la statistique C plus élevée du score de Gupta. Sa recommandation 6 indique : pour évaluer le risque cardiaque, nous suggérons aux cliniciens d’utiliser le RCRI plutôt que les autres scores cliniques de prédiction du risque disponibles ; il s’agit d’une recommandation conditionnelle fondée sur des données de faible qualité. Le panel a admis que les indices NSQIP MICA et ACS NSQIP montraient une meilleure discrimination, mais a jugé très probable qu’ils sous-estiment tous deux le risque cardiaque, car les patients NSQIP n’avaient pas de dosage systématique de la troponine après la chirurgie. La recommandation souligne que, sans dépistage par biomarqueurs cardiaques, plus de la moitié des infarctus du myocarde périopératoires passent inaperçus, ce qui explique probablement le faible nombre d’infarctus dans les études NSQIP. Elle ajoute qu’aucun des deux indices NSQIP n’avait été validé de façon externe dans une étude surveillant systématiquement la troponine. Le RCRI, en revanche, a été testé dans de nombreuses cohortes, et le panel a regroupé ses risques à partir d’études de validation externe avec dosage de la troponine.

Ces chiffres poolés sont plus élevés que les taux originaux de Lee (0,4 %, 0,9 %, 6,6 % et 11,0 % dans la cohorte de validation). La recommandation explique que l’étude originale surveillait la CK-MB et excluait la chirurgie en urgence, tandis que les études ultérieures dosaient la troponine, beaucoup plus sensible, et que certaines incluaient des opérations en urgence.

Un exemple détaillé avec les deux scores

Un exemple détaillé montre ce dont chaque score a besoin et ce qu’il donne pour un même patient. Prenons un patient de 72 ans autonome, aux antécédents d’AVC il y a 3 ans, sans cardiopathie ni diabète, avec une créatinine de 1.1 mg/dL, programmé pour une hémicolectomie par laparotomie. Pour le RCRI, la chirurgie intrapéritonéale vaut 1 point et l’antécédent d’AVC 1 point : le total est de 2 points, classe III. La cohorte de validation de Lee a rapporté des complications cardiaques majeures chez 6,6 % des patients de classe III, et l’estimation de la recommandation CCS fondée sur la troponine pour 2 points est de 10,1 % pour l’infarctus du myocarde, l’arrêt cardiaque ou le décès à 30 jours. Pour le score de Gupta, l’âge, l’autonomie fonctionnelle, la créatinine normale et la colectomie de ce même patient entrent tous dans le modèle, mais celui-ci nécessite aussi la classe ASA, attribuée par l’équipe d’anesthésie. Il donne un seul pourcentage, pour l’infarctus du myocarde ou l’arrêt cardiaque uniquement : on ne peut donc pas le comparer aux taux du RCRI comme s’ils mesuraient la même chose.

Cochez les deux cases dans le calculateur RCRI pour voir ce même résultat de classe III avec les deux chiffres de risque publiés.