RCRI vs Gupta：2つの周術期心リスクスコアの比較

RCRIとGuptaスコアがそれぞれ予測するもの

RCRIとGuptaスコアは、まったく異なるデータから、重なりつつも異なる評価項目を予測します。Leeらが1999年にCirculationで発表したRCRIは、ボストンの1つの教育病院で待機的な非心臓大手術を受けた50歳以上の患者4,315人から作成されました。その評価項目である主要心合併症は、心筋梗塞、肺水腫、心室細動または一次性心停止、完全房室ブロックを合わせたもので、心筋梗塞はCK-MBで検出されました。Guptaらが2011年にCirculationで発表したGuptaスコアは、250以上の病院からなる前向きデータベースである米国外科学会のNational Surgical Quality Improvement Program（NSQIP）から作成されました。2007年のデータの患者211,410人のうち、1,371人（0.65%）に周術期の心筋梗塞または心停止が起こり、これがこのスコアが予測する唯一の評価項目です。モデルはその後、2008年のデータの患者257,385人で検証されました。カナダのガイドラインはこれをNSQIP MICAリスク指数と呼んでいます。

RCRIとGuptaの入力項目の違い

RCRIとGuptaの入力項目は、数も種類も異なります。RCRIは6つのはい/いいえの質問をします。手術は腹腔内、胸腔内、または鼠径靱帯より上の血管手術か。患者に虚血性心疾患、うっ血性心不全、脳血管疾患があるか。術前にインスリンを使用しているか。血清クレアチニンは2.0 mg/dLを超えるか。「はい」ごとに1点なので、ベッドサイドで足し算できます。GuptaモデルはNSQIPのデータで多変量解析により見つかった5つの予測因子を用います。手術の種類、要介助の機能状態、クレアチニンの異常、米国麻酔科学会（ASA）分類、そして年齢の上昇です。これらは回帰式で組み合わされるため、結果を出すには集計ではなくオンラインの計算ツールが必要です。2つの入力項目が両スコアを分けています。GuptaはRCRIにない年齢を含みます。Leeのコホートでは高齢は合併症と相関しませんでした。またGuptaはASA分類と機能状態を含みますが、RCRIは特定の心疾患、脳血管疾患、糖尿病、腎疾患を挙げています。

RCRIはソフトウェアを必要としないため、RCRI計算ツールは、合計してクラスを出す6つのチェックボックスだけでできています。

どちらのスコアの識別能が高いか

識別能では、Guptaスコアは作成に用いたデータでRCRIを上回りました。Guptaらは、ROC曲線下面積であるC統計量を、2007年のNSQIP導出データで0.884、2008年の検証データで0.874と報告しました。同じ2008年のNSQIPの患者にRCRIを適用するとC統計量は0.747で、著者らは自分たちの計算ツールの予測性能はRCRIを上回ると結論しました。RCRI自体の数値は状況によって異なります。Leeの前向き検証コホートではROC曲線下面積は0.806でした。Fordらの2010年のシステマティックレビュー（24研究、792,740人）では、様々な非心臓手術後の統合AUCは0.75で、血管手術後は0.64に低下し、RCRIは死亡をうまく予測しませんでした。C統計量は順位付けを測るもので、較正を測るものではありません。リスクの高い患者ほど高いスコアになるかどうかは示しますが、予測されたパーセンテージが実際の発生率と一致するかどうかは示しません。カナダのガイドラインの懸念はまさにこの点にあります。

カナダのガイドラインがRCRIを推奨する理由

Duceppeらが執筆した2017年のカナダ心臓血管学会（CCS）ガイドラインは、GuptaスコアのC統計量のほうが高いにもかかわらず、RCRIを推奨しています。推奨6には、心リスクを評価する際には、ほかの利用可能な臨床リスク予測スコアよりRCRIを用いることを提案する、とあり、これは質の低いエビデンスに基づく条件付き推奨です。委員会は、NSQIP MICAとACS NSQIPリスク指数の識別能が優れていることを認めましたが、NSQIPの患者は術後に系統的なトロポニン測定を受けていなかったため、どちらも心リスクを過小評価している可能性が高いと判断しました。ガイドラインは、心臓バイオマーカーによるスクリーニングがなければ周術期心筋梗塞の半数以上が見逃されると述べており、これがNSQIPの研究で心筋梗塞の件数が少ない理由と考えられます。さらに、どちらのNSQIP指数も、トロポニンを系統的にモニタリングした研究で外部検証されていないと付け加えています。対照的にRCRIは多くのコホートで検証されており、委員会はトロポニンを測定した外部検証研究からそのリスクを統合しました。

これらの統合値は、Leeの元の発生率（検証コホートで0.4%、0.9%、6.6%、11.0%）より高くなっています。ガイドラインは、元の研究はCK-MBをモニタリングし緊急手術を除外していたのに対し、その後の研究ははるかに感度の高いトロポニンを測定し、一部は緊急手術も含んでいたと説明しています。

両方のスコアを使った計算例

同じ患者について、それぞれのスコアが何を必要とし、何を返すかを計算例で示します。自立して生活しており、3年前に脳卒中の既往があり、心疾患や糖尿病はなく、クレアチニンが1.1 mg/dLの72歳の患者が、開腹結腸半切除術を予定しているとします。RCRIでは、腹腔内手術で1点、脳卒中の既往で1点となり、合計2点でクラスIIIです。Leeの検証コホートではクラスIIIの患者の6.6%に主要心合併症が報告され、CCSガイドラインのトロポニンに基づく推定では、2点の場合の30日以内の心筋梗塞、心停止、死亡のリスクは10.1%です。Guptaスコアでは、同じ患者の年齢、自立した機能状態、正常なクレアチニン、結腸切除術がすべてモデルに入力されますが、麻酔チームが判定するASA分類も必要です。出力は心筋梗塞または心停止のみについての1つのパーセンテージなので、同じものを測っているかのようにRCRIの発生率と並べて比べることはできません。

RCRI計算ツールで2つのボックスにチェックを入れると、公表された2つのリスクの数値とともに同じクラスIIIの結果が表示されます。