RCRI مقابل Gupta: مقارنة بين مقياسين للخطر القلبي حول الجراحة
يقدّر كلٌّ من مؤشر الخطر القلبي المعدَّل (RCRI) وحاسبة Gupta لاحتشاء عضلة القلب أو السكتة القلبية (MICA) الخطرَ القلبي قبل الجراحة غير القلبية، لكنهما بُنيا على مرضى مختلفين، ويحسبان نتائج مختلفة، ويستخدمان مدخلات مختلفة. إليك كيف يُقارَنان وفق الأرقام المنشورة، ولماذا ظل الإرشاد الكندي لعام 2017 يختار RCRI.
ما الذي يتنبأ به كلٌّ من RCRI ومقياس Gupta
يتنبأ RCRI ومقياس Gupta بنتائج متداخلة لكنها مختلفة، من بيانات مختلفة جدًا. جاء RCRI، الذي نشره Lee وزملاؤه في Circulation عام 1999، من 4,315 مريضًا بعمر 50 عامًا فأكثر خضعوا لجراحة كبرى غير قلبية اختيارية في مستشفى تعليمي واحد في بوسطن. وكانت نتيجته، المضاعفات القلبية الكبرى، تجمع احتشاء عضلة القلب، والوذمة الرئوية، والرجفان البطيني أو السكتة القلبية الأولية، والإحصار القلبي التام، وكان الاحتشاء يُكشف بـCK-MB. أما مقياس Gupta، الذي نشره Gupta وزملاؤه في Circulation عام 2011، فجاء من البرنامج الوطني لتحسين جودة الجراحة (NSQIP) التابع للكلية الأمريكية للجراحين، وهو قاعدة بيانات مستقبلية من أكثر من 250 مستشفى. ومن بين 211,410 مرضى في بيانات 2007، أُصيب 1,371 (0.65%) باحتشاء عضلة القلب أو سكتة قلبية حول الجراحة، وهي النتيجة الوحيدة التي يتنبأ بها. ثم جرى التحقق من النموذج لدى 257,385 مريضًا في بيانات 2008. ويسمّيه الإرشاد الكندي مؤشر الخطر NSQIP MICA.
| RCRI (Lee 1999) | Gupta MICA (Gupta 2011) | |
|---|---|---|
| البيانات | مستشفى تعليمي واحد، 1989–1994 | ACS NSQIP، أكثر من 250 مستشفى، 2007 و2008 |
| المرضى | 4,315 (2,893 للاشتقاق، 1,422 للتحقق) | 211,410 للاشتقاق، 257,385 للتحقق |
| النتيجة | احتشاء عضلة القلب، أو الوذمة الرئوية، أو الرجفان البطيني أو السكتة القلبية الأولية، أو الإحصار القلبي التام | احتشاء عضلة القلب أو السكتة القلبية |
| المدخلات | 6 مؤشرات بنعم أو لا، لكل منها نقطة واحدة | 5 مؤشرات في نموذج انحدار لوجستي |
| الناتج | درجة 0–6، الفئة I إلى IV | نسبة خطر فردية من حاسبة تفاعلية |
كيف تختلف مدخلات RCRI وGupta
تختلف مدخلات RCRI وGupta في العدد والنوع معًا. يطرح RCRI ستة أسئلة بنعم أو لا: هل الجراحة داخل الصفاق، أو داخل الصدر، أو وعائية فوق الأربية؛ وهل لدى المريض مرض القلب الإقفاري، أو قصور القلب الاحتقاني، أو مرض وعائي دماغي؛ وهل يتناول الإنسولين قبل الجراحة؛ وهل كرياتينين المصل لديه أعلى من 2.0 mg/dL. كل إجابة بنعم تساوي نقطة واحدة، فيمكن جمعها بجانب السرير. أما نموذج Gupta فيستخدم المؤشرات الخمسة التي وجدها التحليل متعدد المتغيرات في بيانات NSQIP: نوع الجراحة، والاعتماد في الحالة الوظيفية، والكرياتينين غير الطبيعي، وتصنيف الجمعية الأمريكية لأطباء التخدير (ASA)، والتقدم في العمر. وتُدمج هذه في معادلة انحدار، لذا يحتاج الناتج إلى الحاسبة الإلكترونية لا إلى عدّ بسيط. وهناك مدخلان يميّزان المقياسين. يتضمن Gupta العمر، وهو ما لا يتضمنه RCRI؛ ففي مجموعة Lee لم يرتبط التقدم في العمر بالمضاعفات. ويتضمن Gupta تصنيف ASA والحالة الوظيفية، بينما يسمّي RCRI حالات قلبية ووعائية دماغية وسكرية وكلوية محددة.
ولأن RCRI لا يحتاج إلى برمجيات، فإن حاسبة RCRI ليست سوى ستة مربعات اختيار تُجمع لتعطي الفئة.
أي المقياسين يميّز بشكل أفضل
في التمييز، تفوّق مقياس Gupta على RCRI في البيانات التي بُني عليها. أفاد Gupta وزملاؤه بإحصائية C، أي المساحة تحت منحنى ROC، قدرها 0.884 في بيانات اشتقاق NSQIP لعام 2007 و0.874 في بيانات التحقق لعام 2008. وحين طبّقوا RCRI على مرضى NSQIP أنفسهم لعام 2008، كانت إحصائية C له 0.747، وخلصوا إلى أن الأداء التنبؤي لحاسبتهم يتفوق على RCRI. وتتفاوت أرقام RCRI نفسه بحسب السياق. ففي مجموعة التحقق المستقبلية لدى Lee كانت مساحة ROC 0.806. وجمعت المراجعة المنهجية التي أجراها Ford وزملاؤه عام 2010 لـ24 دراسة و792,740 مريضًا قيمة AUC قدرها 0.75 بعد الجراحات غير القلبية المختلطة، تنخفض إلى 0.64 بعد الجراحة الوعائية، ووجدت أن RCRI لم يتنبأ بالوفاة جيدًا. تقيس إحصائية C الترتيب لا المعايرة: فهي تُظهر هل يحصل المرضى الأعلى خطرًا على درجات أعلى، لا هل تطابق النسبة المتوقعة المعدل الحقيقي، وهنا يكمن قلق الإرشاد الكندي.
لماذا يفضّل الإرشاد الكندي RCRI
يفضّل إرشاد الجمعية الكندية لأمراض القلب والأوعية (CCS) لعام 2017، الذي كتبه Duceppe وزملاؤه، مقياسَ RCRI رغم إحصائية C الأعلى لمقياس Gupta. تنص توصيته رقم 6 على ما يلي: عند تقييم الخطر القلبي، نقترح أن يستخدم الأطباء RCRI بدلًا من مقاييس التنبؤ السريري بالخطر الأخرى المتاحة، وهي توصية مشروطة مبنية على أدلة منخفضة الجودة. قبلت اللجنة أن مؤشرَي NSQIP MICA وACS NSQIP أظهرا تمييزًا أفضل، لكنها رأت أن من المرجّح جدًا أن كليهما قلّل من تقدير الخطر القلبي، لأن مرضى NSQIP لم يخضعوا لقياسات منهجية للتروبونين بعد الجراحة. ويشير الإرشاد إلى أن أكثر من نصف حالات احتشاء عضلة القلب حول الجراحة تمر دون كشف في غياب الفحص بالمؤشرات الحيوية القلبية، وهو ما يفسّر على الأرجح انخفاض أعداد الاحتشاء في دراسات NSQIP. ويضيف أن أيًّا من مؤشرَي NSQIP لم يخضع لتحقق خارجي في دراسة راقبت التروبونين منهجيًا. أما RCRI، في المقابل، فقد اختُبر في مجموعات كثيرة، وجمعت اللجنة مخاطره من دراسات تحقق خارجية مع مراقبة التروبونين.
| نقاط RCRI | خطر احتشاء عضلة القلب أو السكتة القلبية أو الوفاة خلال 30 يومًا في CCS 2017 |
|---|---|
| 0 | 3.9% (95% CI 2.8–5.4%) |
| 1 | 6.0% (95% CI 4.9–7.4%) |
| 2 | 10.1% (95% CI 8.1–12.6%) |
| 3 أو أكثر | 15.0% (95% CI 11.1–20.0%) |
هذه الأرقام المجمّعة أعلى من معدلات Lee الأصلية (0.4% و0.9% و6.6% و11.0% في مجموعة التحقق). ويشرح الإرشاد أن الدراسة الأصلية راقبت CK-MB واستبعدت الجراحة الطارئة، بينما قاست الدراسات اللاحقة التروبونين، وهو أكثر حساسية بكثير، وشمل بعضها عمليات طارئة.
مثال محلول بالمقياسين
يُظهر مثال محلول ما يحتاجه كل مقياس وما يعطيه للمريض نفسه. لنأخذ مريضًا عمره 72 عامًا يعيش مستقلًا، أُصيب بسكتة دماغية قبل 3 سنوات، وليس لديه مرض قلبي أو سكري، والكرياتينين لديه 1.1 mg/dL، ومُقرَّر له استئصال نصف القولون المفتوح. في RCRI، تُحتسب الجراحة داخل الصفاق نقطة واحدة والسكتة الدماغية السابقة نقطة واحدة، فيكون المجموع نقطتين، الفئة III. أفادت مجموعة التحقق لدى Lee بمضاعفات قلبية كبرى لدى 6.6% من مرضى الفئة III، والتقدير المبني على التروبونين في إرشاد CCS لنقطتين هو 10.1% لاحتشاء عضلة القلب أو السكتة القلبية أو الوفاة خلال 30 يومًا. أما في مقياس Gupta، فيدخل عمر المريض نفسه، واستقلاله الوظيفي، وكرياتينينه الطبيعي، واستئصال القولون كلها في النموذج، لكنه يحتاج أيضًا إلى تصنيف ASA، الذي يحدّده فريق التخدير. وناتجه نسبة مئوية واحدة لاحتشاء عضلة القلب أو السكتة القلبية فقط، لذا لا يمكن وضعه بجانب معدلات RCRI كأنهما يقيسان الشيء نفسه.
حدّد المربعين في حاسبة RCRI لترى نتيجة الفئة III نفسها مع رقمَي الخطر المنشورين كليهما.
أسئلة
هل مقياس Gupta هو نفسه حاسبة الخطر الجراحي ACS NSQIP؟
لا. يتعامل إرشاد CCS معهما بوصفهما مؤشرين مبنيين على بيانات NSQIP: مؤشر NSQIP MICA من Gupta 2011، الذي يتنبأ باحتشاء عضلة القلب أو السكتة القلبية، ومؤشر خطر ACS NSQIP منفصل.
هل يتضمن RCRI العمر؟
لا. وجد Lee وزملاؤه أن التقدم في العمر لم يرتبط بالمضاعفات في مجموعتهم، مع أنهم حذّروا من عدّ ذلك دليلًا على أنه غير مهم. أما نموذج Gupta فيتضمن التقدم في العمر.
أي المقياسين أدق؟
لدى مرضى NSQIP، كانت إحصائية C لنموذج Gupta 0.874 مقابل 0.747 لـRCRI. ومع ذلك يقترح إرشاد CCS استخدام RCRI، لأن بيانات NSQIP فاتها على الأرجح كثير من حالات احتشاء عضلة القلب في غياب قياس التروبونين الروتيني.
ماذا تعني فئات RCRI؟
الفئة I تعني 0 نقاط، والفئة II نقطة واحدة، والفئة III نقطتين، والفئة IV 3 نقاط أو أكثر. تعرض حاسبة RCRI كل فئة مع معدل التحقق لدى Lee وخطر الثلاثين يومًا في CCS.
هل يستطيع AskMed مقارنة مقاييس الخطر حول الجراحة مع المصادر؟
نعم. يجيب AskMed عن الأسئلة السريرية مع استشهادات من المجلات والإرشادات مثل إرشاد CCS لفترة ما حول الجراحة، ولا يعطي جرعات. وهو متاح على App Store وGoogle Play، أو استخدمه على الويب.
المصادر
- Lee TH, Marcantonio ER, Mangione CM, et al. Derivation and prospective validation of a simple index for prediction of cardiac risk of major noncardiac surgery. Circulation. 1999;100(10):1043–1049. doi:10.1161/01.CIR.100.10.1043
- Gupta PK, Gupta H, Sundaram A, et al. Development and validation of a risk calculator for prediction of cardiac risk after surgery. Circulation. 2011;124(4):381–387. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.110.015701
- Duceppe E, Parlow J, MacDonald P, et al. Canadian Cardiovascular Society guidelines on perioperative cardiac risk assessment and management for patients who undergo noncardiac surgery. Can J Cardiol. 2017;33(1):17–32. doi:10.1016/j.cjca.2016.09.008
- Ford MK, Beattie WS, Wijeysundera DN. Systematic review: prediction of perioperative cardiac complications and mortality by the revised cardiac risk index. Ann Intern Med. 2010;152(1):26–35. doi:10.7326/0003-4819-152-1-201001050-00007
