RCRI vs Gupta: comparação de dois escores de risco cardíaco perioperatório

O que o RCRI e o escore de Gupta preveem

O RCRI e o escore de Gupta preveem desfechos que se sobrepõem, mas são diferentes, a partir de dados muito diferentes. O RCRI, publicado por Lee e colaboradores na Circulation em 1999, veio de 4.315 pacientes com 50 anos ou mais submetidos a cirurgia não cardíaca eletiva de grande porte em um hospital universitário de Boston. Seu desfecho, complicações cardíacas maiores, combinava infarto do miocárdio, edema pulmonar, fibrilação ventricular ou parada cardíaca primária e bloqueio atrioventricular total, e o infarto era detectado pela CK-MB. O escore de Gupta, publicado por Gupta e colaboradores na Circulation em 2011, veio do National Surgical Quality Improvement Program (NSQIP) do American College of Surgeons, uma base de dados prospectiva de mais de 250 hospitais. Dos 211.410 pacientes nos dados de 2007, 1.371 (0,65%) tiveram infarto do miocárdio ou parada cardíaca perioperatória, o único desfecho que ele prevê. O modelo foi então validado em 257.385 pacientes nos dados de 2008. A diretriz canadense o chama de índice de risco NSQIP MICA.

Como as variáveis do RCRI e de Gupta diferem

As variáveis do RCRI e de Gupta diferem em número e em tipo. O RCRI faz seis perguntas de sim ou não: a cirurgia é intraperitoneal, intratorácica ou vascular suprainguinal; o paciente tem doença cardíaca isquêmica, insuficiência cardíaca congestiva ou doença cerebrovascular; usa insulina antes da cirurgia; e a creatinina sérica está acima de 2.0 mg/dL. Cada sim vale 1 ponto, então a soma pode ser feita à beira do leito. O modelo de Gupta usa os cinco preditores que a análise multivariada encontrou nos dados do NSQIP: tipo de cirurgia, estado funcional dependente, creatinina alterada, classe da American Society of Anesthesiologists (ASA) e idade crescente. Eles são combinados em uma equação de regressão, então o resultado exige a calculadora online em vez de uma contagem. Duas variáveis separam os escores. Gupta inclui a idade, o que o RCRI não faz; na coorte de Lee, a idade avançada não se correlacionou com complicações. E Gupta inclui a classe ASA e o estado funcional, enquanto o RCRI nomeia condições cardíacas, cerebrovasculares, diabéticas e renais específicas.

Como o RCRI não precisa de software, a calculadora RCRI é simplesmente seis caixas de seleção que somam até a classe.

Qual escore discrimina melhor

Em discriminação, o escore de Gupta superou o RCRI nos dados em que foi construído. Gupta e colaboradores relataram uma estatística C, a área sob a curva ROC, de 0,884 nos dados de derivação do NSQIP de 2007 e de 0,874 nos dados de validação de 2008. Quando aplicaram o RCRI aos mesmos pacientes do NSQIP de 2008, sua estatística C foi de 0,747, e concluíram que o desempenho preditivo de sua calculadora supera o do RCRI. Os números do próprio RCRI variam com o contexto. Na coorte de validação prospectiva de Lee, sua área sob a curva ROC foi de 0,806. A revisão sistemática de Ford e colaboradores de 2010, com 24 estudos e 792.740 pacientes, obteve AUC agrupada de 0,75 após cirurgias não cardíacas mistas, caindo para 0,64 após cirurgia vascular, e constatou que o RCRI não previa bem a morte. A estatística C mede ordenação, não calibração: mostra se pacientes de maior risco recebem escores mais altos, não se a porcentagem prevista corresponde à taxa real, e é aí que está a preocupação da diretriz canadense.

Por que a diretriz canadense prefere o RCRI

A diretriz de 2017 da Canadian Cardiovascular Society (CCS), escrita por Duceppe e colaboradores, prefere o RCRI apesar da estatística C mais alta do escore de Gupta. Sua recomendação 6 diz: ao avaliar o risco cardíaco, sugerimos que os clínicos usem o RCRI em vez dos outros escores clínicos de predição de risco disponíveis, uma recomendação condicional baseada em evidência de baixa qualidade. O painel aceitou que os índices NSQIP MICA e ACS NSQIP mostraram discriminação superior, mas considerou muito provável que ambos subestimassem o risco cardíaco, porque os pacientes do NSQIP não tiveram dosagens sistemáticas de troponina após a cirurgia. A diretriz observa que, sem rastreio com biomarcadores cardíacos, mais da metade de todos os infartos do miocárdio perioperatórios passa despercebida, o que provavelmente explica as baixas contagens de infarto nos estudos do NSQIP. Acrescenta que nenhum dos índices do NSQIP havia sido validado externamente em um estudo que monitorasse sistematicamente a troponina. O RCRI, por outro lado, foi testado em muitas coortes, e o painel agrupou seus riscos a partir de estudos de validação externa com monitorização de troponina.

Esses números agrupados são mais altos que as taxas originais de Lee (0,4%, 0,9%, 6,6% e 11,0% na coorte de validação). A diretriz explica que o estudo original monitorava a CK-MB e excluía cirurgias de emergência, enquanto os estudos posteriores dosaram troponina, muito mais sensível, e alguns incluíram cirurgias de emergência.

Um exemplo resolvido com os dois escores

Um exemplo resolvido mostra o que cada escore exige e devolve para o mesmo paciente. Considere um paciente de 72 anos que vive de forma independente, teve um AVC há 3 anos, não tem doença cardíaca nem diabetes, tem creatinina de 1.1 mg/dL e está agendado para hemicolectomia aberta. No RCRI, a cirurgia intraperitoneal vale 1 e o AVC prévio vale 1, então o total é de 2 pontos, classe III. A coorte de validação de Lee relatou complicações cardíacas maiores em 6,6% dos pacientes da classe III, e a estimativa da diretriz da CCS baseada em troponina para 2 pontos é de 10,1% de infarto do miocárdio, parada cardíaca ou morte em 30 dias. No escore de Gupta, a idade, o estado funcional independente, a creatinina normal e a colectomia do mesmo paciente entram no modelo, mas ele também precisa da classe ASA, atribuída pela equipe de anestesia. Seu resultado é uma única porcentagem apenas para infarto do miocárdio ou parada cardíaca, então não pode ser colocado ao lado das taxas do RCRI como se medisse a mesma coisa.

Marque as duas caixas na calculadora RCRI para ver o mesmo resultado de classe III com os dois números de risco publicados.