Gap osmolare: cosa significa un gap aumentato e quali sono le cause

Cosa misura il gap osmolare

Il gap osmolare misura i soluti presenti nel siero che il pannello chimico di routine non riporta. Kraut e Kurtz spiegano nella loro revisione del 2008 che l'osmolalità sierica normale, 285–290 mOsm/L, deriva dal sodio con il cloruro e il bicarbonato che lo bilanciano, e da glucosio e urea, ed è per questo che la formula 2 × Na + BUN/2.8 + glicemia/18 la stima bene. Il laboratorio misura direttamente l'osmolalità con un osmometro, e quel valore è di solito entro 10 mOsm/L da quello calcolato. Quando una sostanza a basso peso molecolare come un alcol si accumula nel sangue, aumenta l'osmolalità misurata ma non quella calcolata, e la differenza tra le due è il gap. Smithline e Gardner descrissero il gap osmolare su JAMA nel 1976 come uno strumento al letto del paziente che richiama l'attenzione su errori di laboratorio, proteine sieriche elevate, lipidi elevati od osmoli non misurate. Alcuni autori chiamano il valore calcolato osmolarità, in mOsm/L, e quello misurato osmolalità, in mOsm/kg.

Il calcolatore dell'osmolalità sierica calcola entrambe le versioni e passa da mg/dL a mmol/L senza cambiare il risultato.

Cosa si considera un gap osmolare aumentato

Un gap osmolare aumentato è di solito definito come superiore a 10, e un gap superiore a 20 è il livello che Kraut e Kurtz associano a un alcol nel sangue. Il cut-off di 10 deriva dalla loro affermazione che osmolalità misurata e calcolata di solito concordano entro 10 mOsm/L. Lynd e colleghi lo hanno testato in 131 pazienti di due ospedali di terzo livello a cui erano stati dosati glicole etilenico e metanolo, 20 dei quali con livelli sopra la soglia di trattamento. Un gap superiore a 10 aveva una sensibilità di 0.90 ma una specificità di solo 0.22 con il termine standard per l'etanolo; usando il termine di Purssell per l'etanolo la specificità saliva a 0.50, con una sensibilità di 0.85. Per i pazienti con livelli abbastanza alti da rendere raccomandata la dialisi, la sensibilità era 1 con entrambi i termini. Il cut-off di 20 si basa su un altro aspetto: Kraut e Kurtz affermano che chetoacidosi, acidosi lattica, insufficienza renale e malattia critica con iponatriemia possono aumentare il gap, ma di solito non oltre 15–20.

Cause di un gap osmolare aumentato

Le cause di un gap osmolare aumentato rientrano in tre gruppi: alcoli, altre patologie acute ed errori nella misura o nel campione. L'etanolo è la prima cosa da controllare, perché il suo contributo si può calcolare: Purssell e colleghi trovarono che l'etanolo in mg/dL diviso per 3.7, oppure 1.25 volte l'etanolo in mmol/L, corrisponde al suo effetto sul gap. Gli alcoli tossici elencati da Kraut e Xing sono metanolo, glicole etilenico, glicole dietilenico, glicole propilenico e isopropanolo. Kraut e Kurtz osservano che la maggior parte di questi causa anche un'acidosi metabolica ad anion gap elevato man mano che viene metabolizzata, mentre l'isopropanolo aumenta l'osmolalità senza acidosi. Kraut e Xing aggiungono che chetoacidosi diabetica e alcolica, danno renale acuto, malattia renale cronica e acidosi lattica possono produrre sia un'acidosi ad anion gap elevato sia un gap osmolare aumentato, quindi rientrano nella stessa diagnosi differenziale. Smithline e Gardner elencarono livelli molto elevati di proteine o lipidi ed errori di laboratorio come cause non tossiche.

Per la parte degli accertamenti relativa all'acidosi, il calcolatore del gap anionico fornisce il gap anionico corretto per l'albumina dallo stesso campione.

Perché un gap osmolare normale non esclude un alcol tossico

Un gap osmolare normale non esclude un alcol tossico per tre motivi che le fonti indicano esplicitamente. Primo, il gap normale ha un intervallo ampio: Hoffman e colleghi hanno misurato una media di −2 ± 6 mOsm in 305 adulti, quindi un paziente il cui valore basale è −8 può avere una quantità significativa di alcol e mostrare comunque un gap inferiore a 10. Conclusero che i gap piccoli non dovrebbero essere usati per escludere la possibilità di un'ingestione di alcol tossico. Secondo, gli alcoli più pesanti aggiungono poche osmoli per milligrammo. Kraut e Kurtz calcolano che il metanolo a 50 mg/dL aumenta l'osmolalità di circa 15 mOsm/L, ma il glicole etilenico alla stessa concentrazione solo di circa 9. Terzo, i tempi contano: poco dopo l'ingestione di metanolo il gap osmolare è massimo e l'anion gap minimo, e man mano che l'alcol viene metabolizzato il gap osmolare può tornare al valore basale mentre l'anion gap continua ad aumentare. La revisione di Kraut del 2015 aggiunge che il rilevamento definitivo richiede la gascromatografia o la cromatografia liquida, non sempre disponibili.

Esempi pratici: due gap osmolari aumentati

Due pazienti con la stessa chimica di routine mostrano perché l'etanolo va contato prima di definire inspiegato un gap osmolare aumentato. Entrambi hanno sodio 140 mmol/L, glicemia 90 mg/dL e BUN 14 mg/dL, quindi l'osmolalità calcolata è 2 × 140 + 90 ÷ 18 + 14 ÷ 2.8, cioè 280 + 5 + 5, ovvero 290 mOsm/kg. Il primo paziente ha un'osmolalità misurata di 345 e un etanolo sierico di 185 mg/dL. Senza l'etanolo il gap sarebbe 55, molto sopra 20. Con il termine di Purssell, l'etanolo aggiunge 185 ÷ 3.7, cioè 50, quindi l'osmolalità attesa è 340 e il gap residuo è 5, nell'intervallo consueto: l'etanolo lo spiega. Il secondo paziente ha un'osmolalità misurata di 318 e nessun etanolo rilevato. Il gap è 318 − 290, cioè 28, sopra 20, e nei termini di Kraut e Kurtz questo indica un altro alcol nel sangue, quindi l'anion gap e un dosaggio specifico dell'alcol tossico diventano i successivi passi di laboratorio.

Inserisci entrambi i pazienti nel calcolatore dell'osmolalità sierica per vedere gli stessi risultati; in mmol/L, i valori da inserire sono glicemia 5.0, urea 5.0 ed etanolo 40.2, e l'arrotondamento sposta il primo gap di meno di 1.