Gap osmolar: qué significa un gap elevado y sus causas

Qué mide el gap osmolar

El gap osmolar mide los solutos del suero que la bioquímica de rutina no informa. Kraut y Kurtz explican en su revisión de 2008 que la osmolalidad sérica normal, de 285 a 290 mOsm/L, procede del sodio con el cloruro y el bicarbonato que lo contrarrestan, y de la glucosa y la urea, y por eso la fórmula 2 × Na + BUN/2.8 + glucosa/18 la estima bien. El laboratorio mide la osmolalidad directamente con un osmómetro, y ese valor suele estar a menos de 10 mOsm/L del calculado. Cuando una sustancia de bajo peso molecular, como un alcohol, se acumula en la sangre, eleva la osmolalidad medida pero no la calculada, y la diferencia entre ambas es el gap. Smithline y Gardner describieron el gap osmolar en JAMA en 1976 como una herramienta de cabecera que dirige la atención hacia un error de laboratorio, proteínas séricas altas, lípidos altos u osmoles no medidos. Algunos autores llaman osmolaridad al valor calculado, en mOsm/L, y osmolalidad al medido, en mOsm/kg.

La calculadora de osmolalidad sérica calcula ambas versiones y cambia entre mg/dL y mmol/L sin alterar el resultado.

Qué se considera un gap osmolar elevado

Un gap osmolar elevado suele definirse como superior a 10, y un gap superior a 20 es el nivel que Kraut y Kurtz relacionan con un alcohol en la sangre. El punto de corte de 10 se deriva de su afirmación de que la osmolalidad medida y la calculada suelen coincidir con una diferencia de menos de 10 mOsm/L. Lynd y colaboradores lo evaluaron en 131 pacientes de dos hospitales de tercer nivel a los que se midieron etilenglicol y metanol, 20 de ellos con niveles por encima del umbral de tratamiento. Un gap superior a 10 tuvo una sensibilidad de 0.90 pero una especificidad de solo 0.22 con el término estándar del etanol; usar el término del etanol de Purssell elevó la especificidad a 0.50, con una sensibilidad de 0.85. En los pacientes con niveles lo bastante altos como para recomendar diálisis, la sensibilidad fue de 1 con ambos términos. El punto de corte de 20 se basa en otro argumento: Kraut y Kurtz indican que la cetoacidosis, la acidosis láctica, la insuficiencia renal y la enfermedad crítica con hiponatremia pueden elevar el gap, pero normalmente no más de 15 a 20.

Causas de un gap osmolar elevado

Las causas de un gap osmolar elevado se agrupan en tres: alcoholes, otras enfermedades agudas y errores en la medición o en la muestra. Lo primero que hay que comprobar es el etanol, porque su contribución puede calcularse: Purssell y colaboradores encontraron que el etanol en mg/dL dividido entre 3.7, o 1.25 veces el etanol en mmol/L, reproduce su efecto sobre el gap. Los alcoholes tóxicos que enumeran Kraut y Xing son el metanol, el etilenglicol, el dietilenglicol, el propilenglicol y el isopropanol. Kraut y Kurtz señalan que la mayoría de ellos también causan una acidosis metabólica con anión gap elevado a medida que se metabolizan, mientras que el isopropanol eleva la osmolalidad sin acidosis. Kraut y Xing añaden que la cetoacidosis diabética y alcohólica, la lesión renal aguda, la enfermedad renal crónica y la acidosis láctica pueden producir a la vez una acidosis con anión gap elevado y un gap osmolar elevado, así que forman parte del mismo diagnóstico diferencial. Smithline y Gardner enumeraron como causas no tóxicas los niveles muy altos de proteínas o lípidos y el error de laboratorio.

Para la parte del estudio relativa a la acidosis, la calculadora del anión gap da el anión gap corregido por la albúmina a partir de la misma muestra.

Por qué un gap osmolar normal no descarta un alcohol tóxico

Un gap osmolar normal no descarta un alcohol tóxico por tres motivos que las fuentes indican directamente. Primero, el gap normal es amplio: Hoffman y colaboradores midieron una media de −2 ± 6 mOsm en 305 adultos, así que un paciente cuyo valor basal propio es −8 puede llevar una cantidad relevante de alcohol y seguir mostrando un gap inferior a 10. Concluyeron que los gaps pequeños no deben usarse para descartar la posibilidad de una ingesta de alcohol tóxico. Segundo, los alcoholes más pesados suman pocos osmoles por miligramo. Kraut y Kurtz calculan que el metanol a 50 mg/dL eleva la osmolalidad unos 15 mOsm/L, pero el etilenglicol a la misma concentración solo unos 9. Tercero, el momento importa: poco después de la ingesta de metanol el gap osmolar es máximo y el anión gap mínimo, y a medida que se metaboliza el alcohol el gap osmolar puede volver al valor basal mientras el anión gap sigue subiendo. La revisión de Kraut de 2015 añade que la detección definitiva requiere cromatografía de gases o de líquidos, que no siempre está disponible.

Ejemplos prácticos: dos gaps osmolares elevados

Dos pacientes con la misma bioquímica de rutina muestran por qué hay que contar el etanol antes de considerar inexplicado un gap osmolar elevado. Ambos tienen un sodio de 140 mmol/L, una glucosa de 90 mg/dL y un BUN de 14 mg/dL, así que la osmolalidad calculada es 2 × 140 + 90 ÷ 18 + 14 ÷ 2.8, es decir, 280 + 5 + 5, o 290 mOsm/kg. El primer paciente tiene una osmolalidad medida de 345 y un etanol sérico de 185 mg/dL. Sin el etanol, el gap sería de 55, muy por encima de 20. Con el término de Purssell, el etanol suma 185 ÷ 3.7, es decir, 50, así que la osmolalidad esperada es 340 y el gap que queda es 5, dentro del rango habitual: el etanol lo explica. El segundo paciente tiene una osmolalidad medida de 318 y no se detecta etanol. El gap es 318 − 290, es decir, 28, por encima de 20, y en los términos de Kraut y Kurtz esto apunta a otro alcohol en la sangre, así que el anión gap y un nivel específico de alcohol tóxico pasan a ser los siguientes pasos de laboratorio.

Introduce ambos pacientes en la calculadora de osmolalidad sérica para ver los mismos resultados; en mmol/L, los datos son glucosa 5.0, urea 5.0 y etanol 40.2, y el redondeo mueve el primer gap menos de 1.