Gap osmolal: o que significa um gap elevado e suas causas

O que o gap osmolal mede

O gap osmolal mede solutos no soro que o painel bioquímico de rotina não informa. Kraut e Kurtz explicam em sua revisão de 2008 que a osmolalidade sérica normal, de 285 a 290 mOsm/L, vem do sódio com o cloreto e o bicarbonato que o contrabalançam, e da glicose e da ureia, e é por isso que a fórmula 2 × Na + BUN/2.8 + glicose/18 a estima bem. O laboratório mede a osmolalidade diretamente com um osmômetro, e esse valor costuma ficar a até 10 mOsm/L do calculado. Quando uma substância de baixo peso molecular, como um álcool, se acumula no sangue, ela eleva a osmolalidade medida, mas não a calculada, e a diferença entre elas é o gap. Smithline e Gardner descreveram o gap osmolal na JAMA em 1976 como uma ferramenta de beira de leito que chama a atenção para erro laboratorial, proteína sérica alta, lipídios altos ou osmóis não medidos. Alguns autores chamam o valor calculado de osmolaridade, em mOsm/L, e o medido de osmolalidade, em mOsm/kg.

A calculadora de osmolalidade sérica calcula as duas versões e alterna entre mg/dL e mmol/L sem mudar o resultado.

O que conta como gap osmolal elevado

Um gap osmolal elevado costuma ser definido como acima de 10, e um gap acima de 20 é o nível que Kraut e Kurtz associam a um álcool no sangue. O ponto de corte de 10 decorre da afirmação deles de que as osmolalidades medida e calculada costumam concordar dentro de 10 mOsm/L. Lynd e colaboradores o testaram em 131 pacientes de dois hospitais terciários que tiveram etilenoglicol e metanol dosados, 20 deles com níveis acima do limiar de tratamento. Um gap acima de 10 teve sensibilidade de 0.90, mas especificidade de apenas 0.22 com o termo padrão do etanol; usar o termo do etanol de Purssell elevou a especificidade para 0.50, com sensibilidade de 0.85. Para os pacientes com níveis altos o bastante para que a diálise fosse recomendada, a sensibilidade foi 1 com os dois termos. O ponto de corte de 20 se apoia em outro ponto: Kraut e Kurtz afirmam que cetoacidose, acidose lática, insuficiência renal e doença crítica com hiponatremia podem elevar o gap, mas geralmente não mais que 15 a 20.

Causas de gap osmolal elevado

As causas de gap osmolal elevado se dividem em três grupos: álcoois, outras doenças agudas e erros na medida ou na amostra. O etanol é a primeira coisa a conferir, porque sua contribuição pode ser calculada: Purssell e colaboradores verificaram que o etanol em mg/dL dividido por 3.7, ou 1.25 vezes o etanol em mmol/L, corresponde ao seu efeito no gap. Os álcoois tóxicos que Kraut e Xing listam são metanol, etilenoglicol, dietilenoglicol, propilenoglicol e isopropanol. Kraut e Kurtz observam que a maioria deles também causa acidose metabólica com ânion gap elevado à medida que é metabolizada, enquanto o isopropanol eleva a osmolalidade sem acidose. Kraut e Xing acrescentam que a cetoacidose diabética e alcoólica, a lesão renal aguda, a doença renal crônica e a acidose lática podem produzir tanto acidose com ânion gap elevado quanto gap osmolal elevado, então fazem parte do mesmo diagnóstico diferencial. Smithline e Gardner listaram níveis muito altos de proteína ou de lipídios e erro laboratorial como causas não tóxicas.

Para o lado da acidose na investigação, a calculadora de ânion gap dá o ânion gap corrigido pela albumina a partir da mesma amostra.

Por que um gap osmolal normal não exclui um álcool tóxico

Um gap osmolal normal não exclui um álcool tóxico por três motivos que as fontes afirmam diretamente. Primeiro, o gap normal é amplo: Hoffman e colaboradores mediram uma média de −2 ± 6 mOsm em 305 adultos, então um paciente cujo próprio valor basal é −8 pode carregar uma quantidade significativa de álcool e ainda mostrar um gap abaixo de 10. Eles concluíram que gaps pequenos não devem ser usados para eliminar a possibilidade de ingestão de álcool tóxico. Segundo, álcoois mais pesados somam poucos osmóis por miligrama. Kraut e Kurtz calculam que o metanol a 50 mg/dL eleva a osmolalidade em cerca de 15 mOsm/L, mas o etilenoglicol na mesma concentração apenas em cerca de 9. Terceiro, o momento importa: logo após a ingestão de metanol, o gap osmolal é maior e o ânion gap menor, e à medida que o álcool é metabolizado o gap osmolal pode voltar ao basal enquanto o ânion gap continua subindo. A revisão de Kraut de 2015 acrescenta que a detecção definitiva exige cromatografia gasosa ou líquida, que nem sempre está disponível.

Exemplos resolvidos: dois gaps osmolais elevados

Dois pacientes com a mesma bioquímica de rotina mostram por que o etanol é contado antes de se considerar um gap osmolal elevado como inexplicado. Ambos têm sódio de 140 mmol/L, glicose de 90 mg/dL e BUN de 14 mg/dL, então a osmolalidade calculada é 2 × 140 + 90 ÷ 18 + 14 ÷ 2.8, ou seja, 280 + 5 + 5, ou 290 mOsm/kg. O primeiro paciente tem osmolalidade medida de 345 e etanol sérico de 185 mg/dL. Sem o etanol, o gap seria 55, muito acima de 20. Com o termo de Purssell, o etanol soma 185 ÷ 3.7, ou 50, então a osmolalidade esperada é 340 e o gap restante é 5, dentro da faixa habitual: o etanol o explica. O segundo paciente tem osmolalidade medida de 318 e nenhum etanol detectado. O gap é 318 − 290, ou 28, acima de 20, e nos termos de Kraut e Kurtz isso aponta para outro álcool no sangue, então o ânion gap e um nível específico de álcool tóxico passam a ser os próximos passos laboratoriais.

Informe os dois pacientes na calculadora de osmolalidade sérica para ver os mesmos resultados; em mmol/L, os dados são glicose 5.0, ureia 5.0 e etanol 40.2, e o arredondamento altera o primeiro gap em menos de 1.