Delta gap e rapporto delta/delta: come calcolarli e interpretarli

Cosa misurano il delta gap e il rapporto delta/delta

Il delta gap e il rapporto delta/delta partono entrambi da un'unica idea: quando si accumula un acido forte come l'acido lattico, ogni ione idrogeno che libera viene tamponato da uno ione bicarbonato, e l'anione dell'acido rimane come anione non misurato. Quindi in un'acidosi metabolica a gap anionico aumentato pura, l'aumento del gap anionico (ΔAG) dovrebbe corrispondere all'incirca alla riduzione del bicarbonato (ΔHCO₃⁻). Nel 1990 Wrenn definì delta gap la differenza tra i due, ΔAG meno ΔHCO₃⁻. Il rapporto delta/delta invece divide i due valori, ΔAG / ΔHCO₃⁻, e si attende un valore vicino a 1. Quando il bicarbonato è sceso più di quanto sia aumentato il gap, è probabile che una seconda acidosi, a gap anionico normale, stia aggiungendo cloro. Quando il bicarbonato è sceso meno, qualcosa lo sta mantenendo alto, il più delle volte un'alcalosi metabolica. Nessuno dei due numeri da solo fa una diagnosi; entrambi sono uno spunto per cercare un secondo processo.

Quale gap anionico normale sottrarre

Il gap anionico normale che si sottrae determina il risultato. Il riferimento migliore è il gap anionico del paziente stesso quando stava bene, perché i valori normali variano da persona a persona. Se non è disponibile, usa il punto medio dell'intervallo di riferimento del tuo laboratorio anziché un valore da manuale: il calcolatore del gap anionico usa per impostazione predefinita 3-11 mmol/L senza potassio, l'intervallo indicato per gli analizzatori con elettrodi ionoselettivi, il cui punto medio è 7, mentre i vecchi analizzatori a flusso continuo davano gap medi vicini a 12 mmol/L. Kraut e Nagami mostrano perché conta con due pazienti ipotetici: con un gap di base di 3 mmol/L, un lattato di 6 mmol/L lasciava il gap a 9, ancora nell'intervallo normale, mentre con un gap di base di 10 lo stesso aumento del lattato portava il gap fuori dall'intervallo. Correggi il gap per un'albumina bassa con l'equazione di Figge prima di calcolare l'uno o l'altro delta, altrimenti un paziente ipoalbuminemico sembrerà avere un'ulteriore acidosi a gap normale.

Come leggere il delta gap

Il delta gap di Wrenn si legge rispetto a un margine di 6 mmol/L sopra e sotto lo zero. Un delta gap superiore a +6 significa che il gap anionico è aumentato più di quanto sia sceso il bicarbonato, e secondo Wrenn in questo caso è di solito presente un'alcalosi metabolica, che mantiene il bicarbonato più alto di quanto consentirebbe il solo acido aggiunto. Un delta gap inferiore a −6 significa che il bicarbonato è sceso più di quanto spieghi il gap, e di solito è presente anche un'acidosi ipercloremica (a gap anionico normale). I valori tra −6 e +6 sono compatibili con un'acidosi a gap anionico aumentato isolata. Il margine esiste perché né il gap normale né il bicarbonato normale sono noti con esattezza per il singolo paziente, e un errore di qualche mmol/L in uno dei due valori di base sposta il delta gap della stessa quantità. La tabella riassume la lettura; è un indizio da verificare con l'anamnesi, l'emogasanalisi e gli altri esami.

Come leggere il rapporto delta/delta

Il rapporto delta/delta contiene le stesse informazioni del delta gap sotto forma di rapporto, e il suo valore atteso dipende dall'acido presente. Kraut e Nagami riassumono i dati nell'uomo: il rapporto era vicino a 1:1 nella chetoacidosi ma in media 1.5 nell'acidosi lattica, e in ratti nefrectomizzati a cui era stato somministrato acido lattico arrivava a 1.8:1. Due fattori spiegano la differenza tra i due acidi. Il lattato e i protoni si distribuiscono in volumi diversi dell'organismo, e i reni eliminano gli anioni chetonici molto più rapidamente del lattato: l'escrezione frazionata era circa il 45.8% per i chetoni contro il 4.7% per il lattato, quindi gli anioni dei chetoacidi lasciano il sangue mentre il deficit di bicarbonato rimane. Un rapporto chiaramente inferiore a 1 suggerisce quindi un'acidosi a gap anionico normale associata a quella a gap aumentato, oppure anioni dei chetoacidi persi con le urine. Un rapporto ben superiore a quello prodotto dall'acidosi lattica suggerisce che un'alcalosi metabolica stia mantenendo alto il bicarbonato.

Poiché il denominatore è la riduzione del bicarbonato, il rapporto diventa instabile quando il bicarbonato è vicino alla norma: una riduzione di 1 o 2 mmol/L trasforma piccoli errori in rapporti elevati. Il delta gap, essendo una differenza e non un rapporto, si comporta meglio in quell'intervallo.

Esempio pratico: una sola acidosi a gap aumentato o due disturbi?

Prendiamo sodio 140, cloro 104 e bicarbonato 12 mmol/L, albumina 4.0 g/dL e un intervallo di laboratorio del gap anionico di 3-11 mmol/L. Il gap anionico è 140 − (104 + 12) = 24 mmol/L, e un'albumina normale non richiede correzione. Usando come gap normale il punto medio dell'intervallo di laboratorio, 7, il ΔAG è 24 − 7 = 17. Il bicarbonato è sceso da 24 a 12, quindi il ΔHCO₃⁻ è 12. Il delta gap è 17 − 12 = +5, entro il margine di ±6 di Wrenn, e il rapporto delta/delta è 17 / 12 = 1.4, nell'intervallo riportato per l'acidosi lattica: il quadro è compatibile con un'acidosi a gap anionico aumentato isolata. Ora cambiamo solo il cloro, portandolo a 112. Il gap scende a 16 e il ΔAG a 9, mentre il ΔHCO₃⁻ resta 12: il delta gap è −3 e il rapporto 0.75. Questo orienta verso una sovrapposta acidosi a gap normale, anche se il delta gap è ancora entro il margine, quindi le due letture vanno valutate insieme.

Se l'albumina di questo secondo paziente fosse stata 2.0 g/dL, il gap corretto sarebbe 16 + 2.5 × 2 = 21, il ΔAG 14 e il delta gap +2, e l'apparente seconda acidosi scomparirebbe. Inserisci prima i valori nel calcolatore del gap anionico corretto per l'albumina, poi fai i calcoli dei delta.

Perché il rapporto delta/delta può trarre in inganno

La revisione di Rastegar del 2007 sul Journal of the American Society of Nephrology concludeva che il rapporto delta/delta va usato con cautela per diagnosticare i disturbi acido-base misti: sebbene il rapporto medio in pazienti selezionati sia vicino a 1, varia molto da un paziente all'altro. Il gap anionico normale di ogni paziente è incerto, e nella popolazione l'intervallo normale copre da 8 a 10 mmol/L. I protoni e l'anione dell'acido si distribuiscono in volumi diversi dell'organismo, e l'acqua che esce dalle cellule durante il tamponamento diluisce il cloro, quindi la riduzione plasmatica del bicarbonato non segue esattamente il carico acido. Gli anioni chetonici vengono eliminati con le urine, quindi nella chetoacidosi il rapporto si riduce nel tempo anche senza un nuovo disturbo. Il delta gap e il rapporto delta/delta vanno considerati soprattutto come spunti per cercare una causa, come vomito o uso di diuretici dietro un'alcalosi metabolica, oppure diarrea o un grande volume di soluzione fisiologica dietro un'acidosi ipercloremica, e non come prova dell'esistenza di un secondo disturbo.