Gap anionico: valori normali, bassi e alti

Qual è l'intervallo normale del gap anionico?

L'intervallo normale del gap anionico dipende da come il laboratorio misura sodio, cloro e bicarbonato, quindi nessun valore unico vale per ogni referto. Sugli analizzatori a elettrodi ionoselettivi che oggi usa la maggior parte dei laboratori, l'intervallo citato più spesso è da 3 a 11 mmol/L senza potassio. Winter e colleghi hanno trovato questo intervallo su un analizzatore Beckman ASTRA nel 1990, e nel 2013 il gruppo di Sadjadi ha misurato una media di 7.2 ± 2 mmol/L, intervallo da 3 a 11, in 409 adulti con funzione renale e albumina normali. Il vecchio valore dei manuali, 12 ± 4 mmol/L, cioè da 8 a 16, deriva dalla fotometria a fiamma degli anni '70. Sodio, cloro e bicarbonato sono tutti ioni monovalenti, quindi mmol/L e mEq/L danno lo stesso numero e un intervallo stampato nell'una o nell'altra unità si legge allo stesso modo. L'intervallo da usare per un paziente è quello stampato sul referto di quel laboratorio, e il calcolatore del gap anionico ti permette di sostituirlo al valore predefinito da 3 a 11.

Perché l'intervallo normale del gap anionico varia tra laboratori

L'intervallo normale del gap anionico varia tra laboratori soprattutto perché gli analizzatori misurano il cloro in modo diverso. Gli elettrodi ionoselettivi leggono il cloro più alto rispetto alla fotometria a fiamma e ai metodi colorimetrici, e un cloro più alto dà un gap più piccolo. Sadjadi e colleghi citano i dati di Winter: i dipendenti ospedalieri testati sull'analizzatore ASTRA avevano un cloro medio di 107 mmol/L, contro un cloro di riferimento di 101 mmol/L sul vecchio strumento Technicon. Il gruppo di Lolekha ha aggiunto che gli analizzatori a flusso continuo perdono più anidride carbonica dal campione, il che abbassa il bicarbonato misurato e allarga il gap. Gli analizzatori moderni non concordano nemmeno tra loro: Roberts e Johnson hanno trovato intervalli da 5 a 10 mmol/L su un Synchron CX3 e da 9 a 14 su un Hitachi 717. Anche le persone differiscono. Kraut e Nagami osservano che l'intervallo normale in una popolazione può estendersi su 8–10 mmol/L, quindi il gap del paziente stesso misurato in precedenza, quando stava bene, è il miglior riferimento quando esiste.

Il gruppo di Sadjadi avverte inoltre che molti laboratori non stabiliscono mai un proprio intervallo del gap anionico e usano il valore suggerito dal produttore, che secondo loro può variare da 10 a 20 mmol/L. Ecco perché lo stesso gap di 13 può essere segnalato come alto su un referto e normale su un altro.

Intervallo normale del gap anionico con il potassio

Il gap anionico con il potassio è la forma più vecchia della formula, (Na⁺ + K⁺) − (Cl⁻ + HCO₃⁻). Sadjadi e colleghi spiegano che il gap veniva calcolato inizialmente così e che in seguito è stato semplificato in sodio meno cloro e bicarbonato, soprattutto perché il potassio varia in un intervallo molto ristretto. Aggiungere il potassio aumenta il gap esattamente del valore del potassio, quindi un intervallo con potassio è l'intervallo senza potassio spostato verso l'alto di un potassio tipico. Il laboratorio di Sadjadi, ad esempio, usava un intervallo di riferimento del potassio da 3.6 a 5.1 mmol/L, e i suoi adulti sani avevano una media di 4.3 mmol/L. Il calcolatore del gap anionico segue la stessa logica: quando inserisci un potassio, sposta il suo intervallo predefinito da 3–11 a 7–15 mmol/L, aggiungendo un potassio tipico di 4 mmol/L. Un gap calcolato con il potassio non va mai confrontato con un intervallo stabilito senza, altrimenti un risultato normale sembrerà più alto di circa 4 mmol/L. Kraut e Nagami osservano che il potassio conta soprattutto quando è molto alto o molto basso.

Con sodio 140, potassio 4.0, cloro 106 e bicarbonato 24 mmol/L, il gap è 140 − (106 + 24) = 10 mmol/L senza potassio e 144 − 130 = 14 mmol/L con il potassio. Entrambi sono normali, ciascuno rispetto al proprio intervallo. L'esempio di Kraut e Nagami mostra l'altro lato: un potassio che sale da 3.5 a 6.5 mmol/L aggiunge un apparente 3 mmol/L a un gap che lo include.

Valori bassi, normali e alti del gap anionico

Un risultato del gap anionico rientra in una di tre fasce, e i limiti di ciascuna derivano dall'intervallo di riferimento del laboratorio anziché da numeri fissi. Il calcolatore del gap anionico classifica un valore come basso quando è sotto il limite inferiore dell'intervallo inserito, normale quando è tra i due limiti, estremi inclusi, e alto quando è sopra il limite superiore. Con il suo intervallo predefinito per elettrodi ionoselettivi da 3 a 11 mmol/L senza potassio, un gap sotto 3 è basso, da 3 a 11 è normale e sopra 11 è alto; includendo il potassio, la fascia normale predefinita diventa da 7 a 15. Sadjadi e colleghi hanno proposto di considerare un gap sotto 2 mmol/L come gap anionico basso e come indizio di disordini delle paraproteine o di intossicazione da farmaci. La tabella qui sotto mette a confronto le fasce con il loro significato più frequente, come lo riassumono Kraut e Madias.

Cosa indica un gap anionico alto

Un gap anionico alto indica più spesso un'acidosi metabolica in cui un anione acido non misurato ha preso il posto del bicarbonato. Mehta, Emmett ed Emmett hanno raggruppato le cause comuni nel mnemonico GOLD MARK, pubblicato su The Lancet nel 2008 come aggiornamento di elenchi più vecchi: glicoli (glicole etilenico e propilenico), ossoprolina (acido piroglutammico, associato al paracetamolo), L-lattato, D-lattato, metanolo, aspirina (salicilato), insufficienza renale e chetoacidosi. Kraut e Nagami citano lo stesso nucleo di cause nella loro revisione del 2013: acidosi lattica, chetoacidosi, alcoli tossici, intossicazione da salicilati e acidosi uremica. Un gap alto però non è sempre un'acidosi. Kraut e Madias elencano errore di laboratorio, alcalosi metabolica, fosfato alto e paraproteina come altre cause, quindi il gap si legge insieme a bicarbonato, emogasanalisi e anamnesi. Una volta accertata un'acidosi a gap anionico aumentato, il delta gap e il rapporto delta/delta confrontano l'aumento del gap con il calo del bicarbonato per cercare un secondo disturbo associato.

Un gap normale non esclude queste cause. Kraut e Nagami riportano che solo il 58% dei pazienti con lattato sopra 2.5 mmol/L aveva un gap anionico fuori dall'intervallo normale, e tra i 299 pazienti di Sadjadi con lattato di 4 mmol/L o più, la cui albumina media era 2.4 g/dL, il 27% aveva un gap non corretto sotto 10.

Cosa indica un gap anionico basso

Un gap anionico basso ha più spesso una spiegazione banale. Kraut e Madias indicano l'errore di laboratorio e l'albumina bassa come cause più comuni, perché l'albumina porta la maggior parte della carica negativa non misurata del plasma e qualsiasi calo dell'albumina riduce il gap. Meno spesso, un gap basso è il primo indizio di qualcosa di serio. Una paraproteina può abbassare il gap, e l'esempio classico è l'IgG del mieloma multiplo, che aggiunge carica positiva non misurata. Il litio è un catione non misurato, e l'intossicazione da litio abbassa il gap. Bromuro e ioduro vengono letti come cloro da alcuni analizzatori, il che gonfia il cloro e può portare il gap a valori bassi o persino sotto zero. Nella loro revisione del 1977, Emmett e Narins elencavano anche diluizione, ipercalcemia, ipermagnesemia, ipernatriemia e iperviscosità tra le cause di un gap ridotto. Poiché l'errore di laboratorio è la causa più comune e qualsiasi errore nei tre o quattro valori misurati passa direttamente nel gap, davanti a un risultato basso inspiegato la prima cosa da fare è ripetere gli elettroliti.

Correggere l'intervallo del gap anionico per un'albumina bassa

Un'albumina bassa abbassa il gap anionico, quindi l'intervallo normale vale solo dopo aver corretto il gap per l'albumina. Figge e colleghi hanno studiato 152 pazienti critici e hanno trovato che il gap osservato sottostima gli anioni non misurati di circa 2.5 mmol/L per ogni 1 g/dL di calo dell'albumina. Il calcolatore del gap anionico aggiunge questa quantità: gap anionico corretto = gap anionico + 2.5 × (4.0 − albumina in g/dL), dividendo prima per 10 l'albumina in g/L. Kraut e Nagami indicano un effetto di 2.3–2.5 mmol/L per g/dL. Alcuni riferimenti considerano normale un'albumina di 4.4 o 4.5 g/dL invece di 4.0, il che dà un gap corretto più alto di 1–1.25 mmol/L. L'esempio predefinito del calcolatore mostra perché conta: sodio 140, cloro 106 e bicarbonato 24 mmol/L danno un gap di 10, dentro l'intervallo 3–11, ma con un'albumina di 2.5 g/dL il gap corretto è 13.8 mmol/L, sopra l'intervallo.

Confronta con l'intervallo del laboratorio il valore corretto, non quello grezzo. Inserisci l'albumina nel calcolatore del gap anionico corretto per l'albumina: esegue entrambi i passaggi e indica la fascia.