Gradiente A–a normal por edad y qué significa un gradiente elevado

¿Cuál es el gradiente A–a normal por edad?

Un gradiente A–a normal con aire ambiente al nivel del mar es inferior a 10 mmHg en un adulto joven, según la revisión de 2017 de Sarkar y colaboradores sobre la hipoxemia en Lung India, y aumenta de forma constante con la edad. La estimación de cabecera habitual del valor normal es (edad ÷ 4) + 4 mmHg: 9 mmHg a los 20 años, 14 mmHg a los 40, 19 mmHg a los 60 y 24 mmHg a los 80. Un estudio con mediciones da cifras algo menores. Mellemgaard midió la diferencia alveoloarterial de oxígeno en 80 sujetos sanos sentados de 15 a 75 años en 1966 y obtuvo una recta de regresión de 2.5 + 0.21 × edad mmHg, que da 6.7 mmHg a los 20 años y 15.1 mmHg a los 60. Por tanto, la regla de cabecera queda entre 2 y 4.5 mmHg por encima del valor medio en personas sanas en ese intervalo de edad y funciona como un valor esperado holgado. Ambas cifras se aplican solo al aire ambiente; con oxígeno suplementario el gradiente normal es mayor.

Los valores se calculan con cada fórmula; los kPa usan 1 kPa = 7.50062 mmHg. Para comparar el gradiente de un paciente con la estimación para su edad, introduce la gasometría en la calculadora del gradiente A-a, que muestra ambas rectas.

De dónde sale la regla (edad ÷ 4) + 4

La regla (edad ÷ 4) + 4 es una aproximación de cabecera, y no hemos podido rastrearla hasta una única derivación original, así que debe interpretarse como una estimación y no como un intervalo de referencia. Una base medida para los valores ajustados por edad es el estudio de Mellemgaard de 1966 en Acta Physiologica Scandinavica, que el tratado Murray and Nadel's Textbook of Respiratory Medicine cita para la regresión 2.5 + 0.21 × edad en 80 sujetos sanos sentados de 15 a 75 años. La regla también se ha usado en investigación publicada: Stein, Goldhaber y Henry, al analizar la cohorte PIOPED en Chest en 1995, probaron tres definiciones de gradiente normal, a saber, 20 mmHg o menos, (edad ÷ 4) + 4 o menos, y valores relacionados con la edad tomados de la literatura. La revisión de Sarkar explica por qué el gradiente aumenta con la edad: el aumento se debe sobre todo a un descenso de la PaO2 relacionado con la edad a medida que crece el desequilibrio V/Q. La revisión cifra el descenso de la PaO2 a partir de los 70 años en unos 0.43 mmHg al año.

De ello se desprenden dos consecuencias prácticas. Primero, un gradiente unos pocos mmHg por encima de la estimación de cabecera en un adulto mayor es por sí solo una señal débil, así que valóralo junto con la PaO2, la PaCO2 y el cuadro clínico. Segundo, tanto la regla como la recta de Mellemgaard describen a personas sanas que respiran aire ambiente cerca del nivel del mar, así que no pueden aplicarse a un gradiente medido con oxígeno suplementario.

Cómo orienta el gradiente A–a las causas de la hipoxemia

El gradiente A–a clasifica la hipoxemia según si el pulmón transfiere el oxígeno con normalidad. La revisión de Sarkar enumera cinco mecanismos de hipoxemia: desequilibrio V/Q, cortocircuito derecha-izquierda, alteración de la difusión, hipoventilación y PO2 inspirada baja. La revisión indica que la hipoxemia por desequilibrio V/Q, limitación de la difusión y cortocircuito tiene un gradiente aumentado, mientras que la hipoxemia por hipoventilación tiene un gradiente normal, porque la membrana alveolocapilar está intacta. En la hipoventilación sube la PaCO2, la ecuación del gas alveolar da una PAO2 más baja y la PaO2 baja con ella, así que la diferencia entre ambas sigue siendo normal. Una PO2 inspirada baja, como en altitud, también reduce la propia PAO2; la ecuación la tiene en cuenta mediante la FiO2 y la presión barométrica. Por tanto, un gradiente elevado en un paciente hipoxémico apunta a una enfermedad del intercambio gaseoso pulmonar, y un gradiente normal con una PaCO2 alta apunta a hipoventilación, el único mecanismo que deja intacta la membrana.

Cómo distinguir el desequilibrio V/Q, el cortocircuito y la limitación de la difusión

Cuando el gradiente A–a está elevado, los tres mecanismos pulmonares se comportan de forma distinta, y la revisión de Sarkar da los rasgos que los separan. El desequilibrio V/Q es el mecanismo más frecuente de hipoxemia; se corrige fácilmente con oxígeno suplementario, y la revisión incluye entre sus causas el asma, la EPOC, las bronquiectasias, la fibrosis quística, la enfermedad pulmonar intersticial y la hipertensión pulmonar. El cortocircuito es el extremo del desequilibrio V/Q, en el que la sangre atraviesa unidades pulmonares no ventiladas; la mala respuesta al oxígeno es el rasgo que lo separa de los demás mecanismos, y la hipercapnia es poco frecuente hasta que la fracción de cortocircuito llega a alrededor del 50%. Entre sus causas están la neumonía, el edema pulmonar, el SDRA, el colapso alveolar y la comunicación arteriovenosa pulmonar. La limitación de la difusión se debe a una menor superficie o a un engrosamiento de la membrana alveolocapilar, como en el enfisema y la enfermedad pulmonar intersticial; su rasgo característico es una hipoxemia que aparece o empeora con el ejercicio, que acorta el tiempo de tránsito capilar (normalmente 0.75 segundos, frente a los 0.25 segundos necesarios para completar el intercambio gaseoso).

Ejemplos prácticos: interpretar el gradiente según la edad

Cuatro pacientes con aire ambiente al nivel del mar muestran cómo el mismo gradiente A–a puede ser normal a una edad y elevado a otra. Todos usan una presión barométrica de 760 mmHg, un vapor de agua de 47 mmHg y un cociente respiratorio de 0.8, así que PAO2 = 149.7 − 1.25 × PaCO2. Una persona de 40 años con una PaO2 de 55 mmHg y una PaCO2 de 70 mmHg tiene una PAO2 de 62.2 mmHg y un gradiente de 7.2 mmHg, dentro de la estimación de 14: la hipoventilación por sí sola explica la hipoxemia. Una persona de 60 años con una PaO2 de 70 y una PaCO2 de 40 tiene una PAO2 de 99.7 y un gradiente de 29.7, muy por encima de la estimación de 19, lo que apunta a una enfermedad pulmonar. Una persona de 70 años con una PaO2 de 82 y una PaCO2 de 38 tiene un gradiente de 20.2: por encima de 10 y de la estimación para alguien de 40 años, pero dentro de los 21.5 esperados a los 70. Una persona de 65 años con una PaO2 de 50 y una PaCO2 de 60 tiene un gradiente de 24.7, por encima de la estimación de 20.3 pese a la PaCO2 alta, así que la hipoventilación no lo explica todo.

Introduce cualquiera de estos casos en la calculadora del gradiente A-a para ver las mismas cifras, en mmHg o en kPa.