ممال A–a الطبيعي بحسب العمر، ومعنى الممال المرتفع

ما ممال A–a الطبيعي بحسب العمر؟

يكون ممال A–a الطبيعي مع هواء الغرفة عند مستوى سطح البحر أقل من 10 mmHg لدى البالغ الشاب، بحسب مراجعة Sarkar وزملائه عام 2017 عن نقص الأكسجة في Lung India، ويرتفع باطّراد مع العمر. والتقدير السريري المعتاد للقيمة الطبيعية هو (العمر ÷ 4) + 4 mmHg: ‏9 mmHg في سن 20، و14 mmHg في سن 40، و19 mmHg في سن 60، و24 mmHg في سن 80. وتعطي دراسة قائمة على القياس أرقامًا أقل قليلًا. فقد قاس Mellemgaard عام 1966 فرق الأكسجين السنخي الشرياني لدى 80 شخصًا سليمًا في وضعية الجلوس تتراوح أعمارهم بين 15 و75 عامًا، ووجد خط انحدار قدره 2.5 + 0.21 × العمر mmHg، أي 6.7 mmHg في سن 20 و15.1 mmHg في سن 60. لذا تقع القاعدة السريرية أعلى بمقدار 2 إلى 4.5 mmHg من متوسط القيمة لدى الأصحاء عبر هذا المدى العمري، وتعمل قيمةً متوقَّعة سخيّة. وينطبق الرقمان على هواء الغرفة فقط؛ فمع الأكسجين الإضافي يكون الممال الطبيعي أوسع.

القيم محسوبة من كل معادلة؛ وتستخدم kPa العلاقة 1 kPa = 7.50062 mmHg. ولمقارنة ممال المريض نفسه بالتقدير الخاص بعمره، أدخل غازات الدم في حاسبة ممال A-a، التي تعرض الخطّين كليهما.

من أين تأتي قاعدة (العمر ÷ 4) + 4

قاعدة (العمر ÷ 4) + 4 تقريب سريري، ولم نتمكّن من تتبّعها إلى اشتقاق أصلي واحد، فينبغي قراءتها تقديرًا لا مجالًا مرجعيًا. والأساس القائم على القياس للقيم المعدَّلة بحسب العمر هو دراسة Mellemgaard عام 1966 في Acta Physiologica Scandinavica، التي يستشهد بها كتاب Murray and Nadel's Textbook of Respiratory Medicine لخط الانحدار 2.5 + 0.21 × العمر لدى 80 شخصًا سليمًا في وضعية الجلوس تتراوح أعمارهم بين 15 و75 عامًا. واستُخدمت القاعدة أيضًا في أبحاث منشورة: فقد اختبر Stein وGoldhaber وHenry، في تحليلهم لمجموعة PIOPED في Chest عام 1995، ثلاثة تعريفات للممال الطبيعي، هي 20 mmHg أو أقل، و(العمر ÷ 4) + 4 أو أقل، والقيم المرتبطة بالعمر من الأدبيات. وتشرح مراجعة Sarkar سبب اتّساع الممال مع العمر: فالارتفاع يعود أساسًا إلى انخفاض PaO2 المرتبط بالعمر مع ازدياد عدم تطابق V/Q. وتقدّر المراجعة انخفاض PaO2 بعد سن 70 بنحو 0.43 mmHg سنويًا.

تترتّب على ذلك نقطتان عمليتان. أولًا، الممال الذي يزيد ببضعة mmHg على التقدير السريري لدى شخص مسنّ إشارة ضعيفة بحدّ ذاته، فانظر إليه مع PaO2 وPaCO2 والصورة السريرية. ثانيًا، تصف القاعدة وخط Mellemgaard كلاهما أشخاصًا أصحاء يتنفّسون هواء الغرفة قرب مستوى سطح البحر، فلا يمكن تطبيقهما على ممال قيس مع أكسجين إضافي.

كيف يصنّف ممال A–a أسباب نقص الأكسجة

يصنّف ممال A–a نقص الأكسجة بالسؤال عمّا إذا كانت الرئة تنقل الأكسجين طبيعيًا. تسرد مراجعة Sarkar خمس آليات لنقص الأكسجة: عدم تطابق V/Q، والتحويلة من اليمين إلى اليسار، واضطراب الانتشار، ونقص التهوية، وانخفاض PO2 المستنشق. وتذكر المراجعة أن نقص الأكسجة الناجم عن عدم تطابق V/Q واضطراب الانتشار والتحويلة يصاحبه ممال متّسع، بينما يصاحب نقصَ الأكسجة الناجم عن نقص التهوية ممالٌ طبيعي، لأن الغشاء السنخي الشعري سليم. ففي نقص التهوية يرتفع PaCO2، فتعطي معادلة الغاز السنخي PAO2 أقل، وينخفض PaO2 معه، فيبقى الفرق بينهما طبيعيًا. وانخفاض PO2 المستنشق، كما في المرتفعات، يخفض PAO2 نفسه أيضًا؛ وتأخذه المعادلة في الحسبان عبر FiO2 والضغط الجوي. لذا فإن الممال المرتفع لدى مريض ناقص الأكسجة يشير إلى مرض في التبادل الغازي للرئة، والممال الطبيعي مع PaCO2 مرتفع يشير إلى نقص التهوية، وهي الآلية الوحيدة التي تُبقي الغشاء سليمًا.

التمييز بين عدم تطابق V/Q والتحويلة واضطراب الانتشار

حين يرتفع ممال A–a، تتصرّف الآليات الرئوية الثلاث بطرق مختلفة، وتقدّم مراجعة Sarkar السمات التي تميّز بينها. عدم تطابق V/Q هو أكثر آليات نقص الأكسجة شيوعًا؛ ويُصحَّح بسهولة بالأكسجين الإضافي، وتذكر المراجعة من أسبابه الربو، وCOPD، وتوسّع القصبات، والتليّف الكيسي، وأمراض الرئة الخلالية، وارتفاع ضغط الشريان الرئوي. والتحويلة هي الطرف الأقصى من عدم تطابق V/Q، إذ يمرّ الدم عبر وحدات رئوية غير مهوّاة؛ وضعف الاستجابة للأكسجين هو السمة التي تميّزها عن الآليات الأخرى، وفرط ثاني أكسيد الكربون غير شائع حتى يبلغ كسر التحويلة نحو 50%. ومن أسبابها ذات الرئة، والوذمة الرئوية، وARDS، وانخماص الأسناخ، والاتصال الشرياني الوريدي الرئوي. أما اضطراب الانتشار فينجم عن نقص مساحة السطح أو ثخانة الغشاء السنخي الشعري، كما في النفاخ الرئوي وأمراض الرئة الخلالية؛ وسمته المميِّزة نقص أكسجة يظهر أو يسوء مع الجهد، الذي يقصّر زمن عبور الدم في الشعيرات (0.75 ثانية عادةً، مقابل 0.25 ثانية لازمة لاكتمال التبادل الغازي).

أمثلة محلولة: قراءة الممال مقابل العمر

يبيّن أربعة مرضى يتنفّسون هواء الغرفة عند مستوى سطح البحر كيف يمكن أن يكون ممال A–a نفسه طبيعيًا في عمر ومرتفعًا في عمر آخر. يستخدم كلٌّ منهم ضغطًا جويًا 760 mmHg، وبخار ماء 47 mmHg، وحاصلًا تنفسيًا 0.8، فيكون PAO2 = 149.7 − 1.25 × PaCO2. شخص عمره 40 عامًا لديه PaO2 ‏55 mmHg وPaCO2 ‏70 mmHg، فيكون PAO2 ‏62.2 mmHg والممال 7.2 mmHg، ضمن التقدير البالغ 14: نقص التهوية وحده يفسّر نقص الأكسجة. وشخص عمره 60 عامًا لديه PaO2 ‏70 وPaCO2 ‏40، فيكون PAO2 ‏99.7 والممال 29.7، أعلى بكثير من التقدير البالغ 19، ما يشير إلى مرض رئوي. وشخص عمره 70 عامًا لديه PaO2 ‏82 وPaCO2 ‏38، فيكون الممال 20.2: أعلى من 10 وأعلى من التقدير لشخص في الأربعين، لكنه ضمن القيمة المتوقَّعة 21.5 في سن 70. وشخص عمره 65 عامًا لديه PaO2 ‏50 وPaCO2 ‏60، فيكون الممال 24.7، أعلى من التقدير البالغ 20.3 رغم ارتفاع PaCO2، فنقص التهوية ليس القصة كلها.

أدخل أيًّا من هذه القيم في حاسبة ممال A-a لترى الأرقام نفسها، بوحدة mmHg أو kPa.