Criterios de Light: falsos exudados en la insuficiencia cardíaca

Qué es un falso exudado según los criterios de Light

Un falso exudado, también llamado seudoexudado, es un derrame pleural trasudativo que los criterios de Light clasifican como exudado. Los criterios de Light, publicados por Light y colaboradores en 1972, consideran exudado un derrame si el cociente de proteínas líquido pleural/suero es superior a 0.5, el cociente de LDH líquido pleural/suero es superior a 0.6 o la LDH del líquido pleural supera dos tercios del límite superior de la normalidad de la LDH sérica. Como basta una sola prueba positiva, la regla prima la sensibilidad sobre la especificidad. La revisión de Porcel de 2013 indica que los criterios identifican el 98 % de los exudados pero clasifican erróneamente alrededor del 25 % de los trasudados, y la propia revisión de Light de 2013 añade que la mayoría de estos pacientes toman diuréticos. En la serie de Bielsa de 2012, con 364 derrames por insuficiencia cardíaca y 102 hidrotórax hepáticos, los criterios de Light clasificaron erróneamente como exudados el 29 % de los derrames por insuficiencia cardíaca y el 18 % de los hepáticos, una diferencia significativa.

Por qué los diuréticos convierten los trasudados de la insuficiencia cardíaca en falsos exudados

El tratamiento diurético aumenta la concentración de proteínas y de LDH en un derrame por insuficiencia cardíaca, lo que puede llevarlo por encima de los puntos de corte de Light. Chakko y colaboradores tomaron muestras de los derrames de ocho pacientes con insuficiencia cardíaca antes del tratamiento y de nuevo unos seis días después, tras la diuresis. Las proteínas pleurales medias subieron de 2.2 a 3.2 g/dL y la LDH pleural de 116 a 183 U/L; el cociente medio de proteínas pasó de 0.34 a 0.47 y el cociente de LDH de 0.39 a 0.64, por encima del punto de corte de 0.6. Tres derrames que empezaron como trasudados cumplían los criterios de exudado tras el tratamiento. Romero-Candeira y colaboradores repitieron la toracocentesis en 21 pacientes con insuficiencia cardíaca hasta que los derrames se resolvieron: las proteínas pleurales subieron de 23 a 33 g/L, la albúmina de 13 a 18 g/L y la LDH de 177 a 288 U/L. Los gradientes suero menos líquido pleural de albúmina y de proteínas aumentaron mucho menos, un 12 % y un 11 %, frente a alrededor del 47 % y el 48 % de las concentraciones pleurales.

Esa diferencia es la razón por la que se usan los gradientes, y no los cocientes, para volver a evaluar un derrame por insuficiencia cardíaca tras la diuresis. Los hematíes también importan: en la revisión de Eid de 2002 de 175 pacientes con insuficiencia cardíaca a los que se les hizo una toracocentesis, la mayoría de los exudados tenían una causa no cardíaca, y 4 de los 12 exudados explicados solo por la insuficiencia cardíaca podían atribuirse a la contaminación del líquido por hematíes, que eleva la LDH.

Los gradientes de albúmina y de proteínas que corrigen los criterios de Light

El gradiente de albúmina y el gradiente de proteínas suero menos líquido pleural son las dos comprobaciones publicadas para un falso exudado. Cada uno es simplemente el valor sérico menos el valor del líquido pleural, medidos aproximadamente al mismo tiempo. Roth y colaboradores introdujeron el gradiente de albúmina en 1990: en 59 pacientes, un gradiente de 1.2 g/dL o menos para identificar exudados clasificó correctamente a 57. Los criterios de Light detectaron todos los exudados de ese estudio, pero clasificaron como exudados a cinco pacientes con insuficiencia cardíaca, cuatro de los cuales ya habían recibido diuréticos. El estudio de Bielsa de 2012 comparó después los dos gradientes en los derrames que los criterios de Light habían clasificado mal. Un gradiente de albúmina superior a 1.2 g/dL identificó correctamente el 83 % de los falsos exudados por insuficiencia cardíaca y el 62 % de los hepáticos, mientras que un gradiente de proteínas superior a 3.1 g/dL identificó el 55 % y el 61 %. Un cociente de albúmina líquido pleural/suero inferior a 0.6 identificó el 78 % y el 77 %. La revisión de Porcel concluye que el gradiente de albúmina es la prueba más sencilla en la insuficiencia cardíaca.

Los gradientes son un segundo paso, no un sustituto. El estudio de Romero-Candeira de 2002 con 249 pacientes encontró una exactitud global del 93 % para los criterios de Light, mejor que la del gradiente de albúmina (87 %) o la del gradiente de proteínas (86 %) por separado. En los 72 pacientes con diuréticos, los criterios de Light bajaron al 83 %, similar a los gradientes de albúmina (88 %) y de proteínas (86 %), y aplicar los gradientes solo a los pacientes tratados con diuréticos con un trasudado clínico pero un exudado según Light no mejoró significativamente el resultado. El consejo de Light de 2013 es comprobar el gradiente cuando un trasudado es clínicamente probable y los criterios indican un exudado solo por un margen pequeño.

Ejemplo práctico: un exudado límite en la insuficiencia cardíaca

Este ejemplo práctico muestra cómo un derrame por insuficiencia cardíaca puede cumplir los criterios de Light por un único margen estrecho y cómo lo resuelven los gradientes; las cifras son ilustrativas y se han comprobado a mano. Un paciente con insuficiencia cardíaca conocida lleva varios días con diuréticos cuando se le punciona un derrame unilateral. Las proteínas del líquido pleural son 3.4 g/dL y las séricas 6.6 g/dL, un cociente de 0.52, justo por encima de 0.5. La LDH pleural es 140 U/L y la sérica 260 U/L, un cociente de 0.54, por debajo de 0.6. El límite superior de la LDH sérica del laboratorio es 250 U/L, así que dos tercios son 166.7 U/L, y 140 no lo supera. Se cumple un criterio, así que los criterios de Light clasifican el derrame como exudado. El gradiente de proteínas es 6.6 menos 3.4, es decir, 3.2 g/dL, por encima de 3.1. La albúmina sérica es 3.4 g/dL y la pleural 1.9 g/dL, un gradiente de 1.5 g/dL, por encima de 1.2. Ambos gradientes apuntan a un trasudado.

Como contraste, un paciente con neumonía y derrame tiene unas proteínas pleurales de 4.6 g/dL frente a 6.8 g/dL en suero (cociente 0.68), y una LDH pleural de 520 U/L frente a 240 U/L en suero (cociente 2.17), con el mismo límite superior de 250 U/L. Los tres criterios se cumplen por un margen amplio, y el gradiente de proteínas de 2.2 g/dL y el gradiente de albúmina de 0.6 g/dL (suero 3.0, pleural 2.4) no sugieren un trasudado. Introduce a ambos pacientes en la calculadora de los criterios de Light para ver cada cociente y el gradiente de proteínas que muestra para cada exudado.