Ânion gap normal: valores baixos, normais e altos

Qual é a faixa normal do ânion gap?

A faixa normal do ânion gap depende de como o laboratório mede sódio, cloreto e bicarbonato, então nenhum número único serve para todos os laudos. Nos analisadores com eletrodos íon-seletivos que a maioria dos laboratórios usa hoje, a faixa mais citada é de 3 a 11 mmol/L sem potássio. Winter e colaboradores encontraram essa faixa em um analisador Beckman ASTRA em 1990, e em 2013 o grupo de Sadjadi mediu uma média de 7.2 ± 2 mmol/L, faixa de 3 a 11, em 409 adultos com função renal e albumina normais. O valor clássico dos livros, 12 ± 4 mmol/L, ou 8 a 16, vem da fotometria de chama dos anos 1970. Sódio, cloreto e bicarbonato são todos íons monovalentes, então mmol/L e mEq/L dão o mesmo número, e uma faixa impressa em qualquer das duas unidades é lida da mesma forma. A faixa a usar para um paciente é a impressa no laudo daquele laboratório, e a calculadora de ânion gap permite substituir por ela o padrão de 3 a 11.

Por que a faixa normal do ânion gap varia entre laboratórios

A faixa normal do ânion gap varia entre laboratórios principalmente porque os analisadores medem o cloreto de formas diferentes. Os eletrodos íon-seletivos leem o cloreto mais alto do que a fotometria de chama e os métodos colorimétricos liam, e um cloreto mais alto dá um gap menor. Sadjadi e colaboradores citam os dados de Winter: funcionários de hospital testados no analisador ASTRA tiveram cloreto médio de 107 mmol/L, contra um cloreto de referência de 101 mmol/L no antigo instrumento Technicon. O grupo de Lolekha acrescentou que os analisadores de fluxo contínuo perdem mais dióxido de carbono da amostra, o que reduz o bicarbonato medido e amplia o gap. Os analisadores modernos ainda discordam entre si: Roberts e Johnson encontraram faixas de 5 a 10 mmol/L em um Synchron CX3 e de 9 a 14 em um Hitachi 717. As pessoas também diferem. Kraut e Nagami observam que a faixa normal em uma população pode se estender por 8 a 10 mmol/L, então o gap anterior do próprio paciente, medido quando estava bem, é a melhor referência quando existe.

O grupo de Sadjadi também alerta que muitos laboratórios nunca estabelecem a própria faixa de ânion gap e usam o valor sugerido pelo fabricante, que, segundo eles, pode variar de 10 a 20 mmol/L. É por isso que o mesmo gap de 13 pode ser marcado como alto em um laudo e normal em outro.

Faixa normal do ânion gap com potássio

O ânion gap com potássio é a forma mais antiga da fórmula, (Na⁺ + K⁺) − (Cl⁻ + HCO₃⁻). Sadjadi e colaboradores explicam que o gap foi calculado primeiro dessa forma e depois simplificado para sódio menos cloreto e bicarbonato, principalmente porque o potássio varia numa faixa muito estreita. Somar o potássio eleva o gap exatamente no valor do potássio, então uma faixa com potássio é a faixa sem potássio deslocada para cima por um potássio típico. O laboratório de Sadjadi, por exemplo, usava uma faixa de referência de potássio de 3.6 a 5.1 mmol/L, e seus adultos saudáveis tiveram média de 4.3 mmol/L. A calculadora de ânion gap segue a mesma lógica: quando você informa um potássio, ela muda sua faixa padrão de 3 a 11 para 7 a 15 mmol/L, somando um potássio típico de 4 mmol/L. Um gap calculado com potássio nunca deve ser comparado com uma faixa definida sem ele, ou um resultado normal parecerá cerca de 4 mmol/L alto demais. Kraut e Nagami observam que o potássio importa mais quando está muito alto ou muito baixo.

Com sódio 140, potássio 4.0, cloreto 106 e bicarbonato 24 mmol/L, o gap é 140 − (106 + 24) = 10 mmol/L sem potássio e 144 − 130 = 14 mmol/L com ele. Ambos são normais, cada um diante da sua própria faixa. O exemplo de Kraut e Nagami mostra o outro lado: um potássio que sobe de 3.5 para 6.5 mmol/L acrescenta 3 mmol/L aparentes a um gap que o inclui.

Valores baixos, normais e altos do ânion gap

Um resultado de ânion gap cai em uma de três faixas, e os limites de cada faixa vêm da faixa de referência do laboratório, não de números fixos. A calculadora de ânion gap classifica um valor como baixo quando está abaixo do limite inferior da faixa informada, normal quando fica entre os dois limites, incluindo as duas pontas, e alto quando está acima do limite superior. Com a faixa padrão de eletrodos íon-seletivos de 3 a 11 mmol/L sem potássio, um gap abaixo de 3 é baixo, de 3 a 11 é normal e acima de 11 é alto; com o potássio incluído, a faixa normal padrão passa a 7 a 15. Sadjadi e colaboradores sugeriram que um gap abaixo de 2 mmol/L seja tratado como ânion gap baixo e como pista para doenças com paraproteína ou intoxicação por substâncias. A tabela abaixo coloca as faixas lado a lado com o que cada uma mais frequentemente significa, conforme o resumo de Kraut e Madias.

O que um ânion gap alto indica

Um ânion gap alto na maioria das vezes indica uma acidose metabólica em que um ânion ácido não medido tomou o lugar do bicarbonato. Mehta, Emmett e Emmett agruparam as causas comuns no mnemônico GOLD MARK, publicado na The Lancet em 2008 como atualização de listas mais antigas: glicóis (etilenoglicol e propilenoglicol), oxoprolina (ácido piroglutâmico, associado ao paracetamol), L-lactato, D-lactato, metanol, ácido acetilsalicílico (salicilato), insuficiência renal e cetoacidose. Kraut e Nagami citam o mesmo grupo central em sua revisão de 2013: acidose lática, cetoacidose, álcoois tóxicos, intoxicação por salicilato e acidose urêmica. Mas um gap alto nem sempre é acidose. Kraut e Madias listam erro laboratorial, alcalose metabólica, fosfato alto e paraproteína como outras causas, então o gap é lido junto com o bicarbonato, a gasometria e a história. Uma vez estabelecida uma acidose com ânion gap alto, o delta gap e a relação delta-delta comparam a subida do gap com a queda do bicarbonato para procurar um segundo distúrbio associado.

Um gap normal não exclui essas causas. Kraut e Nagami relatam que só 58% dos pacientes com lactato acima de 2.5 mmol/L tinham ânion gap fora da faixa normal, e entre os 299 pacientes de Sadjadi com lactato de 4 mmol/L ou mais, cuja albumina média era de 2.4 g/dL, 27% tinham gap não corrigido abaixo de 10.

O que um ânion gap baixo indica

Um ânion gap baixo na maioria das vezes tem uma explicação comum. Kraut e Madias listam o erro laboratorial e a albumina baixa como as causas mais frequentes, porque a albumina carrega a maior parte da carga negativa não medida do plasma e qualquer queda da albumina reduz o gap. Com menos frequência, um gap baixo é a primeira pista de algo grave. Uma paraproteína pode reduzir o gap, sendo o exemplo clássico a IgG do mieloma múltiplo, que acrescenta carga positiva não medida. O lítio é um cátion não medido, e a intoxicação por ele reduz o gap. Brometo e iodeto são lidos como cloreto por alguns analisadores, o que eleva o cloreto e pode levar o gap a valores baixos ou até abaixo de zero. Em sua revisão de 1977, Emmett e Narins também listaram diluição, hipercalcemia, hipermagnesemia, hipernatremia e hiperviscosidade entre as causas de gap reduzido. Como o erro laboratorial é a causa mais comum e qualquer erro nos três ou quatro valores medidos passa direto para o gap, repetir os eletrólitos vem primeiro diante de um resultado baixo sem explicação.

Corrigir a faixa do ânion gap para albumina baixa

Uma albumina baixa reduz o ânion gap, então a faixa normal só se aplica depois de o gap ser corrigido para ela. Figge e colaboradores estudaram 152 pacientes críticos e viram que o gap observado subestima os ânions não medidos em cerca de 2.5 mmol/L para cada queda de 1 g/dL na albumina. A calculadora de ânion gap soma de volta essa quantidade: ânion gap corrigido = ânion gap + 2.5 × (4.0 − albumina em g/dL), com a albumina em g/L dividida antes por 10. Kraut e Nagami dão o efeito como 2.3 a 2.5 mmol/L por g/dL. Algumas referências tomam como albumina normal 4.4 ou 4.5 g/dL em vez de 4.0, o que dá um gap corrigido de 1 a 1.25 mmol/L mais alto. O exemplo padrão da calculadora mostra por que isso importa: sódio 140, cloreto 106 e bicarbonato 24 mmol/L dão um gap de 10, dentro da faixa de 3 a 11, mas com albumina de 2.5 g/dL o gap corrigido é de 13.8 mmol/L, acima dela.

Compare o valor corrigido, e não o bruto, com a faixa do laboratório. Informe a albumina na calculadora de ânion gap corrigido pela albumina, e ela faz as duas etapas e indica a faixa.