Anión gap normal: valores bajos, normales y altos

¿Cuál es el rango normal del anión gap?

El rango normal del anión gap depende de cómo mida el laboratorio el sodio, el cloro y el bicarbonato, así que ninguna cifra única sirve para todos los informes. En los analizadores con electrodos selectivos de iones que usan hoy la mayoría de los laboratorios, el rango que se cita con más frecuencia es de 3 a 11 mmol/L sin potasio. Winter y colaboradores obtuvieron ese rango con un analizador Beckman ASTRA en 1990, y en 2013 el grupo de Sadjadi midió una media de 7.2 ± 2 mmol/L, rango de 3 a 11, en 409 adultos con función renal y albúmina normales. El valor clásico de los libros, 12 ± 4 mmol/L, o de 8 a 16, procede de la fotometría de llama de los años setenta. El sodio, el cloro y el bicarbonato son iones monovalentes, así que mmol/L y mEq/L dan la misma cifra, y un rango impreso en cualquiera de las dos unidades se lee igual. El rango que debe usarse para un paciente es el que figura en el informe de ese laboratorio, y la calculadora del anión gap te permite sustituir con él su rango por defecto de 3 a 11.

Por qué el rango normal del anión gap varía entre laboratorios

El rango normal del anión gap varía entre laboratorios sobre todo porque los analizadores miden el cloro de forma distinta. Los electrodos selectivos de iones dan un cloro más alto que la fotometría de llama y los métodos colorimétricos de antes, y un cloro más alto da un gap más pequeño. Sadjadi y colaboradores citan los datos de Winter: los empleados del hospital analizados con el ASTRA tenían un cloro medio de 107 mmol/L, frente a un cloro de referencia de 101 mmol/L con el antiguo instrumento Technicon. El grupo de Lolekha añadió que los analizadores de flujo continuo pierden más dióxido de carbono de la muestra, lo que reduce el bicarbonato medido y amplía el gap. Los analizadores modernos siguen sin coincidir entre sí: Roberts y Johnson hallaron rangos de 5 a 10 mmol/L con un Synchron CX3 y de 9 a 14 con un Hitachi 717. Las personas también difieren. Kraut y Nagami señalan que el rango normal en una población puede abarcar de 8 a 10 mmol/L, así que el propio gap previo del paciente, medido cuando estaba bien, es la mejor referencia cuando existe.

El grupo de Sadjadi advierte también de que muchos laboratorios nunca establecen su propio rango de anión gap y usan el valor sugerido por el fabricante, que según ellos puede variar de 10 a 20 mmol/L. Por eso un mismo gap de 13 puede marcarse como alto en un informe y como normal en otro.

Rango normal del anión gap con potasio

El anión gap con potasio es la forma original de la fórmula, (Na⁺ + K⁺) − (Cl⁻ + HCO₃⁻). Sadjadi y colaboradores explican que el gap se calculó primero así y después se simplificó a sodio menos cloro y bicarbonato, sobre todo porque el potasio varía en un margen muy estrecho. Añadir el potasio eleva el gap exactamente en el valor del potasio, así que un rango con potasio es el rango sin potasio desplazado hacia arriba en un potasio típico. El laboratorio de Sadjadi, por ejemplo, usaba un rango de referencia de potasio de 3.6 a 5.1 mmol/L, y sus adultos sanos tenían una media de 4.3 mmol/L. La calculadora del anión gap sigue la misma lógica: cuando introduces un potasio, desplaza su rango por defecto de 3 a 11 a 7 a 15 mmol/L, sumando un potasio típico de 4 mmol/L. Un gap calculado con potasio nunca debe compararse con un rango establecido sin él, o un resultado normal parecerá unos 4 mmol/L demasiado alto. Kraut y Nagami señalan que el potasio importa sobre todo cuando está muy alto o muy bajo.

Con sodio 140, potasio 4.0, cloro 106 y bicarbonato 24 mmol/L, el gap es 140 − (106 + 24) = 10 mmol/L sin potasio y 144 − 130 = 14 mmol/L con él. Ambos son normales, cada uno frente a su propio rango. El ejemplo de Kraut y Nagami muestra la otra cara: un potasio que sube de 3.5 a 6.5 mmol/L añade 3 mmol/L aparentes a un gap que lo incluye.

Valores bajos, normales y altos del anión gap

Un resultado de anión gap cae en una de tres franjas, y los límites de cada franja salen del rango de referencia del laboratorio y no de cifras fijas. La calculadora del anión gap marca un valor como bajo cuando está por debajo del límite inferior del rango introducido, normal cuando está entre los dos límites, ambos incluidos, y alto cuando supera el límite superior. Con su rango por defecto de electrodos selectivos de iones de 3 a 11 mmol/L sin potasio, un gap por debajo de 3 es bajo, de 3 a 11 es normal y por encima de 11 es alto; con el potasio incluido, la franja normal por defecto pasa a ser de 7 a 15. Sadjadi y colaboradores propusieron considerar un gap inferior a 2 mmol/L como anión gap bajo y como pista de una paraproteinemia o de una intoxicación por fármacos. La tabla siguiente sitúa las franjas junto a lo que cada una significa con más frecuencia, según el resumen de Kraut y Madias.

Qué indica un anión gap alto

Un anión gap alto suele indicar una acidosis metabólica en la que un anión ácido no medido ha ocupado el lugar del bicarbonato. Mehta, Emmett y Emmett agruparon las causas frecuentes en la regla mnemotécnica GOLD MARK, publicada en The Lancet en 2008 como actualización de listas anteriores: glicoles (etilenglicol y propilenglicol), oxoprolina (ácido piroglutámico, asociado al paracetamol), L-lactato, D-lactato, metanol, ácido acetilsalicílico (salicilato), insuficiencia renal y cetoacidosis. Kraut y Nagami nombran el mismo grupo central en su revisión de 2013: acidosis láctica, cetoacidosis, alcoholes tóxicos, intoxicación por salicilatos y acidosis urémica. Aun así, un gap alto no siempre es una acidosis. Kraut y Madias enumeran como otras causas el error de laboratorio, la alcalosis metabólica, el fosfato alto y una paraproteína, así que el gap se interpreta junto con el bicarbonato, la gasometría y la historia clínica. Una vez establecida una acidosis con anión gap alto, el delta gap y el cociente delta comparan la subida del gap con la caída del bicarbonato para buscar un segundo trastorno asociado.

Un gap normal no descarta estas causas. Kraut y Nagami señalan que solo el 58% de los pacientes con un lactato superior a 2.5 mmol/L tenían un anión gap fuera del rango normal, y entre los 299 pacientes de Sadjadi con un lactato de 4 mmol/L o más, cuya albúmina media era de 2.4 g/dL, el 27% tenía un gap sin corregir inferior a 10.

Qué indica un anión gap bajo

Un anión gap bajo suele tener una explicación banal. Kraut y Madias citan el error de laboratorio y la albúmina baja como las causas más frecuentes, porque la albúmina aporta la mayor parte de la carga negativa no medida del plasma y cualquier descenso de la albúmina reduce el gap. Con menos frecuencia, un gap bajo es la primera pista de algo grave. Una paraproteína puede reducir el gap; el ejemplo clásico es la IgG del mieloma múltiple, que añade carga positiva no medida. El litio es un catión no medido, y la intoxicación por litio reduce el gap. Algunos analizadores leen el bromuro y el yoduro como cloro, lo que eleva el cloro y puede llevar el gap a valores bajos o incluso negativos. En su revisión de 1977, Emmett y Narins incluyeron también la dilución, la hipercalcemia, la hipermagnesemia, la hipernatremia y la hiperviscosidad entre las causas de un gap reducido. Como el error de laboratorio es la causa más frecuente y cualquier error en los tres o cuatro valores medidos pasa directamente al gap, ante un resultado bajo sin explicación lo primero es repetir los electrolitos.

Corrección del rango del anión gap por albúmina baja

Una albúmina baja reduce el anión gap, así que el rango normal solo se aplica después de corregir el gap por ella. Figge y colaboradores estudiaron a 152 pacientes críticos y hallaron que el gap observado infraestima los aniones no medidos en unos 2.5 mmol/L por cada 1 g/dL de descenso de la albúmina. La calculadora del anión gap vuelve a sumar esa cantidad: anión gap corregido = anión gap + 2.5 × (4.0 − albúmina en g/dL), dividiendo antes entre 10 la albúmina en g/L. Kraut y Nagami cifran el efecto en 2.3 a 2.5 mmol/L por g/dL. Algunas referencias toman como albúmina normal 4.4 o 4.5 g/dL en lugar de 4.0, lo que da un gap corregido de 1 a 1.25 mmol/L más alto. El ejemplo por defecto de la calculadora muestra por qué importa: sodio 140, cloro 106 y bicarbonato 24 mmol/L dan un gap de 10, dentro del rango de 3 a 11, pero con una albúmina de 2.5 g/dL el gap corregido es de 13.8 mmol/L, por encima de él.

Compara con el rango del laboratorio el valor corregido, no el bruto. Introduce la albúmina en la calculadora del anión gap corregido por albúmina y hará ambos pasos y marcará la franja.