Trou anionique : valeur normale, basse et élevée

Quelle est la valeur normale du trou anionique ?

La valeur normale du trou anionique dépend de la façon dont le laboratoire mesure le sodium, le chlore et les bicarbonates : aucun chiffre unique ne convient donc à tous les comptes rendus. Sur les analyseurs à électrodes sélectives d’ions qu’utilisent aujourd’hui la plupart des laboratoires, l’intervalle le plus souvent cité est de 3 à 11 mmol/L sans potassium. Winter et ses collègues ont trouvé cet intervalle sur un analyseur Beckman ASTRA en 1990, et en 2013 l’équipe de Sadjadi a mesuré une moyenne de 7,2 ± 2 mmol/L, intervalle 3 à 11, chez 409 adultes ayant une fonction rénale et une albumine normales. L’ancienne valeur des manuels, 12 ± 4 mmol/L, soit 8 à 16, provient de la photométrie de flamme des années 1970. Le sodium, le chlore et les bicarbonates sont tous des ions monovalents : mmol/L et mEq/L donnent donc le même chiffre, et un intervalle exprimé dans l’une ou l’autre unité se lit de la même façon. L’intervalle à utiliser pour un patient est celui qui figure sur le compte rendu de son laboratoire, et le calculateur du trou anionique permet de remplacer par celui-ci sa valeur par défaut de 3 à 11.

Pourquoi la valeur normale du trou anionique varie d’un laboratoire à l’autre

La valeur normale du trou anionique varie d’un laboratoire à l’autre surtout parce que les analyseurs mesurent le chlore différemment. Les électrodes sélectives d’ions donnent un chlore plus élevé que la photométrie de flamme et les méthodes colorimétriques, et un chlore plus élevé donne un trou plus petit. Sadjadi et ses collègues citent les données de Winter : des employés hospitaliers testés sur l’analyseur ASTRA avaient un chlore moyen de 107 mmol/L, contre un chlore de référence de 101 mmol/L sur l’ancien instrument Technicon. L’équipe de Lolekha a ajouté que les analyseurs à flux continu font perdre davantage de dioxyde de carbone à l’échantillon, ce qui abaisse les bicarbonates mesurés et élargit le trou. Les analyseurs modernes ne s’accordent toujours pas entre eux : Roberts et Johnson ont trouvé des intervalles de 5 à 10 mmol/L sur un Synchron CX3 et de 9 à 14 sur un Hitachi 717. Les individus diffèrent aussi. Kraut et Nagami notent que l’intervalle normal dans une population peut s’étendre sur 8 à 10 mmol/L : le trou antérieur du patient lui-même, mesuré lorsqu’il allait bien, est donc la meilleure référence quand il existe.

L’équipe de Sadjadi signale aussi que de nombreux laboratoires n’établissent jamais leur propre intervalle de trou anionique et utilisent la valeur proposée par le fabricant, qui selon eux peut varier de 10 à 20 mmol/L. C’est pourquoi un même trou de 13 peut être signalé élevé sur un compte rendu et normal sur un autre.

Valeur normale du trou anionique avec potassium

Le trou anionique avec potassium est la forme la plus ancienne de la formule, (Na⁺ + K⁺) − (Cl⁻ + HCO₃⁻). Sadjadi et ses collègues expliquent que le trou était d’abord calculé ainsi, puis a été simplifié en sodium moins chlore et bicarbonates, surtout parce que le potassium varie dans un intervalle très étroit. Ajouter le potassium augmente le trou exactement de la valeur du potassium : un intervalle avec potassium est donc l’intervalle sans potassium décalé d’une kaliémie typique. Le laboratoire de Sadjadi, par exemple, utilisait un intervalle de référence du potassium de 3,6 à 5,1 mmol/L, et ses adultes sains avaient en moyenne 4,3 mmol/L. Le calculateur du trou anionique suit la même logique : lorsque vous saisissez un potassium, il fait passer son intervalle par défaut de 3 à 11 à 7 à 15 mmol/L, en ajoutant un potassium typique de 4 mmol/L. Un trou calculé avec potassium ne doit jamais être comparé à un intervalle établi sans potassium, sinon un résultat normal paraîtra trop élevé d’environ 4 mmol/L. Kraut et Nagami notent que le potassium compte surtout lorsqu’il est très élevé ou très bas.

Avec un sodium à 140, un potassium à 4,0, un chlore à 106 et des bicarbonates à 24 mmol/L, le trou est de 140 − (106 + 24) = 10 mmol/L sans potassium et de 144 − 130 = 14 mmol/L avec. Les deux sont normaux, chacun par rapport à son propre intervalle. L’exemple de Kraut et Nagami montre l’autre versant : un potassium passant de 3,5 à 6,5 mmol/L ajoute 3 mmol/L apparents à un trou qui l’inclut.

Valeurs basses, normales et élevées du trou anionique

Un résultat de trou anionique se situe dans l’une de trois zones, dont les limites viennent de l’intervalle de référence du laboratoire plutôt que de chiffres fixes. Le calculateur du trou anionique qualifie une valeur de basse lorsqu’elle est inférieure à la limite inférieure de l’intervalle saisi, de normale lorsqu’elle se situe entre les deux limites, bornes comprises, et d’élevée lorsqu’elle dépasse la limite supérieure. Avec son intervalle par défaut à électrodes sélectives d’ions de 3 à 11 mmol/L sans potassium, un trou inférieur à 3 est bas, de 3 à 11 normal et supérieur à 11 élevé ; avec le potassium inclus, la zone normale par défaut devient 7 à 15. Sadjadi et ses collègues ont proposé de considérer un trou inférieur à 2 mmol/L comme un trou anionique bas et un indice de dysglobulinémie monoclonale ou d’intoxication médicamenteuse. Le tableau ci-dessous présente les zones côte à côte avec leur signification la plus fréquente, selon la synthèse de Kraut et Madias.

Ce qu’évoque un trou anionique élevé

Un trou anionique élevé signifie le plus souvent une acidose métabolique dans laquelle un anion acide indosé a pris la place des bicarbonates. Mehta, Emmett et Emmett ont regroupé les causes courantes dans le moyen mnémotechnique GOLD MARK, publié dans The Lancet en 2008 pour actualiser des listes plus anciennes : glycols (éthylène glycol et propylène glycol), oxoproline (acide pyroglutamique, associé au paracétamol), L-lactate, D-lactate, méthanol, aspirine (salicylés), insuffisance rénale (renal failure) et cétoacidose. Kraut et Nagami citent le même noyau dans leur revue de 2013 : acidose lactique, cétoacidose, alcools toxiques, intoxication salicylée et acidose urémique. Un trou élevé n’est toutefois pas toujours une acidose. Kraut et Madias citent l’erreur de laboratoire, l’alcalose métabolique, une phosphatémie élevée et une paraprotéine comme autres causes : le trou se lit donc avec les bicarbonates, les gaz du sang et l’anamnèse. Une fois l’acidose à trou anionique élevé établie, le delta gap et le delta ratio comparent l’augmentation du trou à la baisse des bicarbonates pour rechercher un second trouble associé.

Un trou normal n’écarte pas ces causes. Kraut et Nagami rapportent que seuls 58 % des patients ayant un lactate supérieur à 2,5 mmol/L avaient un trou anionique en dehors de l’intervalle normal, et parmi les 299 patients de Sadjadi ayant un lactate de 4 mmol/L ou plus, dont l’albumine moyenne était de 2,4 g/dL, 27 % avaient un trou non corrigé inférieur à 10.

Ce qu’évoque un trou anionique bas

Un trou anionique bas a le plus souvent une explication banale. Kraut et Madias citent l’erreur de laboratoire et l’albumine basse comme causes les plus fréquentes, car l’albumine porte l’essentiel de la charge négative indosée du plasma et toute baisse de l’albumine réduit le trou. Plus rarement, un trou bas est le premier indice d’une affection grave. Une paraprotéine peut abaisser le trou, l’exemple classique étant l’IgG du myélome multiple, qui ajoute une charge positive indosée. Le lithium est un cation indosé, et une intoxication par le lithium abaisse le trou. Le bromure et l’iodure sont lus comme du chlore par certains analyseurs, ce qui surestime le chlore et peut rendre le trou bas, voire négatif. Dans leur revue de 1977, Emmett et Narins citaient aussi la dilution, l’hypercalcémie, l’hypermagnésémie, l’hypernatrémie et l’hyperviscosité parmi les causes de trou réduit. Comme l’erreur de laboratoire est la cause la plus fréquente et que toute erreur sur les trois ou quatre valeurs mesurées se répercute directement sur le trou, la première étape devant un résultat bas inexpliqué est de refaire le ionogramme.

Corriger la valeur normale du trou anionique en cas d’albumine basse

Une albumine basse abaisse le trou anionique : l’intervalle normal ne s’applique donc qu’une fois le trou corrigé. Figge et ses collègues ont étudié 152 patients de réanimation et constaté que le trou observé sous-estime les anions indosés d’environ 2,5 mmol/L pour chaque baisse de 1 g/dL de l’albumine. Le calculateur du trou anionique rajoute cette quantité : trou anionique corrigé = trou anionique + 2,5 × (4,0 − albumine en g/dL), l’albumine en g/L étant d’abord divisée par 10. Kraut et Nagami donnent un effet de 2,3 à 2,5 mmol/L par g/dL. Certaines références prennent une albumine normale de 4,4 ou 4,5 g/dL au lieu de 4,0, ce qui donne un trou corrigé plus élevé de 1 à 1,25 mmol/L. L’exemple par défaut du calculateur montre pourquoi c’est important : un sodium à 140, un chlore à 106 et des bicarbonates à 24 mmol/L donnent un trou de 10, dans l’intervalle 3 à 11, mais avec une albumine à 2,5 g/dL le trou corrigé est de 13,8 mmol/L, au-dessus.

Comparez la valeur corrigée, et non la valeur brute, à l’intervalle du laboratoire. Saisissez l’albumine dans le calculateur du trou anionique corrigé selon l’albumine : il effectue les deux étapes et indique la zone.