Score di Centor vs FeverPAIN nel mal di gola

Che cosa conta ciascuno: Centor e FeverPAIN

Lo score di Centor e lo score FeverPAIN condividono due item, la febbre e l'assenza di tosse, e differiscono per il resto. Nel 1981 Centor e colleghi descrissero quattro reperti in adulti con mal di gola in pronto soccorso: essudato tonsillare, linfonodi laterocervicali anteriori tumefatti e dolenti, assenza di tosse e febbre anamnestica, ciascuno del valore di 1 punto, per un totale da 0 a 4. In seguito McIsaac aggiunse i punti per l'età perché lo score funzionasse anche nei bambini, ed è questa la versione usata dal calcolatore di Centor. FeverPAIN, sviluppato da Little e colleghi nello studio britannico PRISM, assegna anch'esso 1 punto a ciascuno dei suoi 5 item: Fever (febbre) nelle ultime 24 ore, Purulence (essudato purulento), Attending rapidly (presentazione entro 3 giorni dall'esordio), severely Inflamed tonsils (tonsille gravemente infiammate) e No cough or coryza (assenza di tosse o rinite). FeverPAIN sostituisce quindi l'item dei linfonodi del collo con la rapidità di presentazione del paziente e il grado di infiammazione delle tonsille, e il suo item sull'assenza di tosse richiede anche l'assenza di rinorrea. Il totale va da 0 a 5.

Da dove viene lo score FeverPAIN

FeverPAIN deriva da due coorti di pazienti di 5 anni o più con mal di gola acuto negli ambulatori di medicina generale del Regno Unito, 606 nella prima e 517 nella seconda (Little e colleghi, BMJ Open, 2013). Il gruppo cercò le caratteristiche che predicevano la crescita di streptococchi di Lancefield di gruppo A, C o G nel tampone faringeo, non del solo gruppo A come aveva fatto Centor. Un primo score costruito nella coorte 1 discriminava poco nella coorte 2, per cui il gruppo mantenne gli item che reggevano in entrambe: presentazione rapida, febbre nelle ultime 24 ore e tonsille gravemente infiammate erano significativi in entrambe le coorti, essudato purulento e assenza di tosse o rinite in almeno una. L'area sotto la curva ROC di FeverPAIN era 0.73 nella coorte 1 e 0.71 nella coorte 2. Un punteggio di 1 o meno identificava il 38% e il 36% dei pazienti, con streptococchi nel 13% e nel 18%. Uno score di Centor di 1 o meno identificava meno pazienti, il 23% e il 26%, con streptococchi nel 10% e nel 28%.

Che cosa ha mostrato il trial PRISM

Il trial randomizzato PRISM, pubblicato da Little e colleghi sul BMJ nel 2013, ha verificato se indirizzare gli antibiotici con uno score clinico funzioni meglio della prescrizione differita per tutti. I pazienti di 3 anni o più con mal di gola acuto nelle cure primarie del Regno Unito sono stati randomizzati a prescrizione antibiotica differita, uso mirato in base allo score clinico, oppure un test antigenico rapido usato in base allo score. A studio in corso, uno score precedente è stato sostituito da FeverPAIN, usato in 631 pazienti. Con FeverPAIN, l'uso di antibiotici è stato inferiore del 29% rispetto al gruppo con antibiotico differito, e i pazienti hanno riferito sintomi leggermente meno gravi nei giorni da 2 a 4, con una risoluzione più rapida dei sintomi moderatamente intensi. Il gruppo con test antigenico ha avuto una riduzione simile dell'uso di antibiotici, del 27%, ma gli autori non hanno rilevato un vantaggio chiaro nell'aggiungere il test rispetto al solo score. Non ci sono state differenze significative nelle complicanze o nelle nuove visite. La NICE ha incluso FeverPAIN nella sua linea guida del 2018 sul mal di gola.

Come usano gli score la NICE e l'IDSA

La linea guida NICE del 2018 sulla prescrizione antimicrobica nel mal di gola acuto (NG84) accetta sia FeverPAIN sia Centor, con fasce diverse per ciascuno. Con FeverPAIN, un punteggio di 0 o 1 significa nessun antibiotico, 2 o 3 significa valutare nessun antibiotico o una prescrizione di riserva, e 4 o 5 significa un antibiotico immediato o una prescrizione di riserva. Con Centor, 0–2 significa nessun antibiotico e 3 o 4 una prescrizione immediata o di riserva, quindi Centor non ha una fascia intermedia. La NICE usa i criteri di Centor originali, non la versione di McIsaac con i punti per l'età. La linea guida 2012 dell'Infectious Diseases Society of America (IDSA) segue un'altra strada: raccomanda di confermare lo streptococco di gruppo A con un test antigenico rapido o con la coltura anziché con le sole caratteristiche cliniche, e sconsiglia il test quando caratteristiche come tosse, rinorrea o raucedine suggeriscono un virus. Con l'IDSA, le caratteristiche cliniche decidono chi viene testato; con la NICE, lo score decide a chi viene offerta una prescrizione.

Esempio pratico: un paziente su cui gli score divergono

Poiché contano caratteristiche diverse, i due score possono collocare lo stesso paziente in fasce NICE diverse. Prendiamo un trentenne che ha febbre da un giorno, si presenta al secondo giorno di sintomi e ha tonsille con essudato purulento e gravemente infiammate, ma anche tosse, e nessun linfonodo del collo dolente. FeverPAIN assegna 1 per la febbre, 1 per l'essudato purulento, 1 per la presentazione entro 3 giorni e 1 per le tonsille gravemente infiammate, e nulla per l'item della tosse: un punteggio di 4, che nella NG84 indica un antibiotico immediato o di riserva. Centor assegna 1 per la febbre e 1 per l'essudato, e nulla per i linfonodi o per l'item della tosse: un punteggio di 2, che nella NG84 significa nessun antibiotico. Anche lo score di McIsaac è 2, perché l'età di 30 anni non aggiunge punti, e nello studio di McIsaac un punteggio di 2 aveva una percentuale di colture positive dell'11.2%. Quando gli score non concordano, la decisione si basa sullo score indicato dalla tua linea guida e sul giudizio clinico.

Puoi verificare il risultato di Centor e McIsaac nel calcolatore dello score di Centor.